Tout savoir sur le cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme : il représente selon l'Institut national du cancer (INCa) 33 % des cas de cancers féminins.

En 2023, on projette qu'environ 61 000 nouveaux cas de cancer du sein seront diagnostiqués en France. Si cette maladie serait encore responsable de plus de 12 100 décès cette même année, le taux de mortalité associé diminue régulièrement.

Cette amélioration s'expliquerait par un meilleur dépistage (60 % des cancers sont aujourd'hui détectés à un stade précoce) mais également par le développement de thérapies toujours plus efficaces. Actuellement, 87 % des patientes, tous stades confondus, sont en vie 5 ans après le diagnostic.

Le cancer du sein peut également toucher les hommes : les cancers du sein masculins concernent moins de 1 % des cancers du sein.

Le sein est composé de nombreux lobes glandulaires (eux-mêmes constitués de plusieurs lobules), structures de production du lait. Chacun se poursuit par un canal lactifère, qui l'amène jusqu'au mamelon. Les lobes glandulaires sont entourés de tissu adipeux (graisse), ainsi que de vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques conduisent la lymphe au niveau des ganglions axillaires, situés sous le bras. Ces ganglions, sortes de réservoirs de cellules immunitaires, peuvent parfois être atteints par les cellules tumorales.

Il existe plusieurs cancers du sein, différant selon leur localisation et leur extension. Les trois formes les plus fréquemment rencontrées sont les suivantes :

• Les carcinomes in situ : les cellules cancéreuses restent dans les canaux (cancer canalaire in situ) et les lobules (cancer lobulaire in situ), et n'ont pas diffusé dans les tissus environnants. Le cancer canalaire in situ est la forme de cancer du sein in situ la plus fréquente, selon l'INCa ;
• Les carcinomes infiltrants : ici, les cellules cancéreuses ont envahi les tissus entourant les canaux et lobules. Si ce type de cancer n'est pas pris en charge à temps, il conduit à la formation de métastases dans les ganglions axillaires et le reste du corps ;
• Les carcinomes inflammatoires : ils se situent en surface, au niveau de la peau.

Il existe également des formes plus rares de cancer du sein, tels que le carcinome mucineux, le carcinome tubuleux, le carcinome tubulaire ou encore papillaire.

La recherche sur le génome a permis d'établir une classification plus fine des cancers du sein, basée sur la présence de certains marqueurs dans les tumeurs.

Ainsi, on y recherche les protéines : RE (récepteur aux œstrogènes), RP (récepteur à la progestérone), HER2 (récepteur du facteur de croissance épidermique 2) qui permettent de différencier plusieurs groupes de cancers du sein.

Les cancers du sein « hormonodépendants » (RH+) encore appelés luminaux sont les formes les plus fréquentes, et sont positifs pour les récepteurs hormonaux aux œstrogènes (RE+) et à la progestérone (RP+). Ceux de type « HER2+ » surexpriment la protéine HER2. Les cancers du sein négatifs pour ces trois marqueurs sont appelés « triple négatifs ».

Cette hétérogénéité d'expression permet d'orienter la prise en charge des patients.

Le cancer du sein est une maladie multifactorielle, dont l'apparition résulte d'une combinaison entre des facteurs environnementaux et génétiques.

Les quatre principaux facteurs de risque sont :

• l'âge : le cancer du sein se développe souvent autour de 60 ans ;
• les prédispositions génétiques : lorsque plusieurs personnes d'une même famille sont atteintes du même cancer, il peut s'agir d'un cancer héréditaire (5 à 10 % des cas de cancers du sein). Dans ce cas, une mutation dite de prédisposition au cancer du sein est transmise de génération en génération. Les principaux gènes en cause sont les gènes BRCA1 et BRCA2 ;
• les antécédents familiaux de cancers du sein (présence d'un cas isolé dans la famille proche) ;
• l'existence d'antécédents personnels de cancers du sein, d'hyperplasies atypiques (maladies bénignes du tissu mammaire) ou d'expositions à des radiations dans le cadre de précédents traitements.

D'autres facteurs de risque plus secondaires ont également été identifiés :

• La puberté précoce et la ménopause tardive ;
• Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (augmentation légère) ;
• L'absence de grossesse ou les grossesses tardives, absence dallaitement ;
• La consommation régulière d'alcool ;
• Le tabagisme, la sédentarité et la surcharge pondérale.

Avant 50 ans, il est essentiel qu'une femme consulte chaque année son médecin pour qu'il puisse procéder à un examen clinique de ses seins. En cas de doute ou d'anomalie, il pourra alors programmer des examens complémentaires.

Les femmes âgées de 50 à 74 ans sont ainsi invitées à se faire dépister tous les deux ans (mammographie et examen clinique, et échographie si besoin), et ce sans avance de frais.

Plusieurs outils existent pour établir un diagnostic de la pathologie :

• La palpation : elle permet la mise en évidence d'une grosseur anormale.
• L'imagerie :
  • La mammographie : examen radiologique révélant des lésions de quelques millimètres indétectables par la palpation. Depuis mars 2023, la Haute autorité de Santé recommande d'associer la mammographie classique (en 2 dimensions) à la « mammographie par tomosynthèse » dans le cadre du dépistage organisé. Cette technique permet d'obtenir un cliché dans les 3 dimensions par reconstruction numérique ;
  • L'échographie : examen utilisant les ultrasons, prescrit lorsque la mammographie a révélé une anomalie ou lorsque la densité des seins ne permet pas d'avoir une mammographie de qualité ;
  • L'imagerie par résonance magnétique (IRM) : elle est réalisée pour obtenir des renseignements complémentaires aux informations données par la mammographie et l'échographie.
• Les prélèvements : à la suite d'une image suspecte, seul l'examen au microscope d'un prélèvement permet de confirmer le diagnostic d'un cancer du sein. Le geste peut être également réalisé avec laide de l'imagerie. Il existe plusieurs techniques de prélèvement :
  • La cytoponction : prélèvement de quelques cellules avec une aiguille très fine afin de les analyser ;
  • La biopsie : prélèvement d'un fragment de tissu réalisé sous anesthésie locale pour un examen microscopique.

La prise en charge des patients dépend des caractéristiques de la tumeur et de son extension. Suivant la démarche thérapeutique adoptée, cinq types de traitements peuvent-être utilisés, seuls ou en combinaison :

• La chirurgie : c'est une étape incontournable, qui permet d'enlever la masse tumorale. Durant l'opération, le chirurgien peut prélever les ganglions sentinelles, c'est-à-dire les ganglions lymphatiques les plus proches de la tumeur. Ils sont maintenant analysés directement afin de savoir si les cellules cancéreuses se sont disséminées. En fonction du résultat, le chirurgien adapte son geste ;
• La radiothérapie : elle est souvent réalisée en complément de la chirurgie au niveau de la région de la tumeur, souvent en association avec la chimiothérapie. On peut aussi la prescrire avant l'opération pour réduire le volume de la tumeur et faciliter son ablation ;
• La chimiothérapie : donnée dans de rares cas en pré-opératoire, elle peut faire diminuer la taille de la tumeur (traitement néo-adjuvant). On fait aussi appel à la chimiothérapie post-opératoire pour prévenir le développement de métastases ou les éliminer en cas d'extension de la maladie ;
• L'hormonothérapie : elle est utilisée chez des patientes dont les cellules tumorales expriment des récepteurs hormonaux ;
• Les thérapies ciblées : ces traitements s'attaquent de manière spécifique aux tumeurs. Ainsi, on peut citer les thérapies ciblées sur HER2 ou celles qui empêchent le développement de nouveaux vaisseaux autour de la tumeur, réduisant ainsi sa croissance.

Tout d'abord, il sagit de mieux connaître les facteurs génétiques et environnementaux impliqués dans l'émergence des cancers du sein. Pour le volet environnemental, des études sont par exemple menées pour observer limpact de la pollution atmosphérique sur ce type de cancer. Effectuer de tels lien est important dans le cadre de politiques de prévention.

La mise au point de nouveaux traitements est aussi au cœur de la recherche, avec toujours une même optique : la mise au point d'une médecine de précision pour une prise en charge personnalisée de chaque patiente. Le grand défi auquel sont confrontés les chercheurs aujourd'hui est un meilleur traitement des cancers du sein triple négatifs et des formes métastatiques de la maladie. Mais des progrès sont sans cesse effectués pour l'ensemble des cancers du sein.

• Ainsi, concernant la prise en charge médicamenteuse, l'hormonothérapie et les thérapies ciblées ont permis de grandes avancées ces dernières décennies. Des recherches sont en cours pour mieux caractériser les tumeurs mammaires des points de vue génétique et moléculaire en vue d'en découvrir de nouvelles failles exploitables dans la mise au point de traitements. Par exemple, le mois de juin 2023 a vu l'arrivée en France d'une nouvelle thérapie ciblée, labémaciclib. Administrée en plus de lhormonothérapie en phase précoce chez des femmes atteinte d'un cancer de type HER+ localisé, il permettrait de diminuer de 25 % le risque de rechute.
• Pouvoir prédire les meilleures combinaisons et séquences de traitements pour chaque type de patiente représente l'un des enjeux majeurs des années à venir dans la lutte contre le cancer du sein. A cette fin, les chercheurs identifient des biomarqueurs qui permettent de définir d'éventuelles anomalies des cellules tumorales afin dadapter les traitements.
• L'immunothérapie constitue également une grande source d'espoir dans le traitement du cancer du sein : cette technique consiste à lever les obstacles que les cellules cancéreuses développent pour ne pas être détruites par le système immunitaire. Une approche qui, associée ou non à d'autres traitements, pourrait savérer très efficace pour certaines patientes atteintes d'un cancer du sein triple négatif et avancé. Certaines molécules sont aujourd'hui prometteuses, comme le pembrolizumab, qui a bénéficié d'un accès anticipé de la HAS en France en 2022 en association à la chimiothérapie conventionnelle dans le cadre de la prise en charge de certains cancers du sein triple négatifs. Les chercheurs souhaitent notamment pouvoir encore en améliorer lefficacité, en sintéressant par exemple aux cellules qui environnent la tumeur et qui peuvent potentiellement empêcher le traitement d'agir.

Concernant les techniques chirurgicales, les ablations du sein sont aujourd'hui beaucoup moins mutilantes pour les patientes, la chirurgie réparatrice faisant de plus en plus partie des standards de prise en charge.

Dans le domaine de la radiothérapie, l'« hypofractionnement » voire l « ultra-hypofractionnement », qui consiste à diminuer au maximum le nombre de séances en utilisant des doses plus importantes de rayons à chaque séance, a fait ses preuves dans certaines conditions. Cette approche est déjà proposée dans des centres à certaines patientes, et a été également éprouvée dans le cadre de l'épidémie de Covid-19 afin de diminuer le nombre de venues en milieu hospitalier. Les chercheurs et praticiens s'intéressent aussi à la radiothérapie peropératoire, qui consiste à irradier le sein de l'intérieur, en une seule fois, directement au bloc juste après l'opération. Cette technique est aussi expérimentée dans certains centres hospitaliers, sous certaines conditions.