Tout savoir sur le cancer du sein

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Les cancers du sein en chiffres

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme : il représente selon l’Institut national du cancer 33 % des cas de cancers féminins.

En 2018, environ 58 500 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France. Si cette maladie est encore responsable de plus de 12 100 décès cette même année, le taux de mortalité associé diminue régulièrement.

Cette amélioration s’expliquerait par un meilleur dépistage (60 % des cancers sont aujourd’hui détectés à un stade précoce) mais également par le développement de thérapeutiques toujours plus efficaces. Actuellement, 87 % des patientes, tous stades confondus, sont en vie 5 ans après le diagnostic.

Le cancer du sein peut également toucher les hommes : les cancers du sein masculins concernent moins de 1 % des cancers du sein.

#les-cancers-du-sein

Plusieurs cancers du sein suivant leur localisation...

Le sein est composé de nombreux lobes glandulaires (eux-mêmes constitués de plusieurs lobules), structures de production du lait. Chacun se poursuit par un canal lactifère, qui l’amène jusqu’au mamelon. Les lobes glandulaires sont entourés de tissu adipeux (graisse), ainsi que de vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques conduisent la lymphe au niveau des ganglions axillaires, situés sous le bras. Ces ganglions, sortes de réservoirs de cellules immunitaires, peuvent parfois être atteints par les cellules tumorales. Il existe plusieurs cancers du sein différant selon leur localisation et leur extension. Les trois formes les plus fréquemment rencontrées sont les suivantes :

Les carcinomes in situ : les cellules cancéreuses restent dans les canaux et les lobules, et n’ont pas diffusé dans les tissus environnants.
Les carcinomes infiltrants : ici, les cellules cancéreuses ont envahi les tissus entourant les canaux et lobules. Si ce type de cancer n’est pas pris en charge à temps, il conduit à la formation de métastases dans les ganglions axillaires et le reste du corps.
Les carcinomes inflammatoires : les cellules cancéreuses sont niveau des vaisseaux lymphatiques de la peau, entrainant une inflammation.

Il existe également des formes plus rares de cancer du sein, tels que le carcinome mucineux, le carcinome tubuleux, le carcinome tubulaire ou encore papillaire.

Il existe plusieurs cancers du sein différant selon leur localisation et leur extension.

#infocancerdusein

#caracteristiques-moleculaires

... et leurs caractéristiques moléculaires

La recherche sur le génome a permis d’établir une classification plus fine des cancers du sein, basée sur la présence de certains marqueurs dans les tumeurs.

Ainsi, on y recherche les protéines : RE (récepteur aux œstrogènes), RP (récepteur à la progestérone), HER2 (récepteur à certains facteurs de croissance) qui permettent de différencier plusieurs groupes de cancers du sein.

Les cancers du sein « hormonodépendants » ou luminaux, formes les plus fréquentes, sont positifs pour les récepteurs hormonaux aux œstrogènes (RE+) et/ou à la progestérone (RP+). Ceux de type « HER2+ » surexpriment la protéine HER2. Les cancers du sein négatifs pour ces trois marqueurs sont appelés « triple négatifs ».

Cette hétérogénéité d’expression permet d’orienter la prise en charge des patientes.

#facteurs-de-risque

Quels sont les facteurs de risque ?

Le cancer du sein est une maladie multifactorielle, dont l’apparition résulte d’une combinaison entre des facteurs environnementaux et génétiques.

Les quatre principaux facteurs de risque sont :

l'âge : le risque est maximal entre 65 et 74 ans ;
les prédispositions génétiques : lorsque plusieurs personnes d’une même famille sont atteintes du même cancer, il peut s’agir d’un cancer héréditaire. Dans ce cas, une mutation dite de prédisposition au cancer du sein est transmise de génération en génération. Les principaux gènes en cause sont les gènes BRCA1 et BRCA2 : une mutation est identifiée sur ces gènes dans 5 % à 10 % des cancers du sein ;
les antécédents familiaux de cancers du sein (présence d’un cas isolé dans la famille proche) ;
l’existence d’antécédents personnels de cancers du sein ou de maladies bénignes du tissu mammaire.

D’autres facteurs de risque plus secondaires ont également été identifiés :

la puberté précoce et la ménopause tardive ;
le traitement hormonal substitutif de la ménopause suivi pendant plus de 5 ans ;
l’absence de grossesse ou les grossesses tardives, absence d’allaitement ;
la consommation régulière d’alcool ;
le tabagisme, la sédentarité et la surcharge pondérale.

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#depistage

De quels moyens dispose-t-on pour dépister ?

Avant 50 ans, il est essentiel qu’une femme consulte chaque année son médecin pour qu’il puisse procéder à un examen clinique de ses seins. En cas de doute ou d’anomalie, il pourra alors programmer des examens complémentaires.

Depuis 2004, les femmes âgées de 50 à 74 ans sont invitées à se faire dépister tous les deux ans (mammographie et examen clinique, et échographie si besoin), sans avance de frais.

Plusieurs outils existent pour établir un diagnostic de la pathologie :

La palpation : elle permet la mise en évidence d’une grosseur anormale.
L’imagerie :
- La mammographie : examen radiologique révélant des lésions de quelques millimètres indétectables par la palpation.
- L’échographie : examen utilisant les ultrasons, prescrit lorsque la mammographie a révélé une anomalie ou lorsque la densité des seins ne permet pas d’avoir une mammographie de qualité.
- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : elle est réalisée pour obtenir des renseignements complémentaires aux informations données par la mammographie et l’échographie.
Les prélèvements : suite à une image suspecte, seul l’examen au microscope d'un prélèvement permet de confirmer le diagnostic d’un cancer du sein.
Il existe plusieurs techniques de prélèvement :
- La cytoponction : prélèvement de quelques cellules avec une aiguille très fine afin de les analyser.
- La biopsie : prélèvement d’un fragment de tissu réalisé sous anesthésie locale pour un examen microscopique.

Avant 50 ans : une consultation tous les ans.

De 50 à 74 ans : un dépistage tous les deux ans.

#traitement

Quels sont les traitements des cancers du sein ?

La prise en charge des patients dépend des caractéristiques de la tumeur et de son extension : suivant la démarche thérapeutique adoptée, cinq types de traitements peuvent-être utilisés, seuls ou en combinaison.

La chirurgie : c’est une étape incontournable, qui permet d’enlever la masse tumorale. Durant l’opération, le chirurgien peut prélever les ganglions lymphatiques les plus proches de la tumeur, les ganglions sentinelles. Ils sont maintenant analysés directement afin de savoir si les cellules cancéreuses se sont disséminées. En fonction du résultat, le chirurgien adapte son geste.
La radiothérapie : elle est souvent réalisée en complément de la chirurgie au niveau de la région de la tumeur, souvent en association avec la chimiothérapie. On peut aussi la prescrire avant l’opération pour réduire le volume de la tumeur et faciliter son ablation.
La chimiothérapie : donnée dans de rares cas en pré-opératoire, elle peut faire diminuer la taille de la tumeur (traitement néo-adjuvant). On fait aussi appel à la chimiothérapie post-opératoire pour prévenir le développement de métastases ou les éliminer en cas d’extension de la maladie.
L’hormonothérapie : elle est utilisée chez des patientes dont les cellules tumorales expriment des récepteurs hormonaux.
Les thérapies ciblées : ces traitements s’attaquent de manière spécifique aux tumeurs. Ainsi, on peut citer les thérapies ciblées sur HER2 ou celles qui empêchent le développement de nouveaux vaisseaux autour de la tumeur, réduisant ainsi sa croissance.

#recherches-actuelles

Quelles sont les pistes de recherche actuelles ?

#video-pistilli

Améliorer encore les techniques de dépistage en vue de traiter les patientes au plus vite, caractériser avec précision les tumeurs d’un point de vue moléculaire pour améliorer le diagnostic et la prise en charge, mettre au point des thérapies innovantes, progresser dans la compréhension des meilleures combinaisons et séquences de traitements pour chaque type de patientes, et ce afin de maximiser leur efficacité.… Autant de pistes suivies par les chercheurs dans la prise en charge du cancer du sein.

Plusieurs pas ont été faits en ce sens. Concernant les techniques chirurgicales, les ablations du sein sont aujourd’hui beaucoup moins mutilantes pour les patientes, la chirurgie réparatrice faisant de plus en plus partie des standards de prise en charge.

Dans le domaine de la radiothérapie, il y a beaucoup d’espoir autour de l’ « hypofractionnement », qui consiste à diminuer le nombre de séances en utilisant des doses plus importantes de rayons à chaque séance. Cette approche est déjà proposée dans certains centres, et a été également utilisée dans le cadre de l’épidémie de Covid-19 afin de diminuer le nombre de venues des patientes en milieu hospitalier. Les chercheurs s’intéressent aussi à la radiothérapie peropératoire, qui consiste à irradier le sein de l’intérieur, en une seule fois, directement au bloc juste après l’opération.

Concernant la prise en charge médicamenteuse, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées ont permis de grands progrès. Des recherches sont en cours pour mieux caractériser les tumeurs mammaires des points de vue génétique et moléculaire. Une voie pour découvrir de nouvelles cibles thérapeutiques et améliorer les molécules déjà disponibles.

Enfin, l’immunothérapie est également au cœur des recherches dans le traitement du cancer du sein : cette technique consiste à lever les obstacles que les cellules cancéreuses développent pour ne pas être détruites par le système immunitaire. Une approche qui, associée ou non à d’autres traitements, pourrait s’avérer très efficace pour certaines patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif et avancé. Mais des recherches sont nécessaires afin de valider ces premiers résultats prometteurs.

Pouvoir prédire les meilleures combinaisons et séquences de traitements pour chaque type de patientes représente l’un des enjeux majeurs des années à venir dans la lutte contre le cancer du sein.

La recherche progresse pour étoffer la panoplie des traitements existants.

Le point de vue de l'expert

Explications sur le cancer du sein avec Barbara Pistilli, oncologue médicale et cheffe du Comité de Pathologie Mammaire à l'Institut Gustave Roussy (Villejuif).

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