Diagnostic des cancers : à la croisée d'enjeux multiples

Les cancers représentent en France la première cause de décès chez l'homme et la deuxième chez la femme après les maladies cardiovasculaires. En 2018, 380 000 nouveaux cas de cancers ont été diagnostiqués en France métropolitaine (54 % chez des hommes et 46 % chez des femmes). Depuis 30 ans, le nombre de cancers diagnostiqués a ainsi bondi de 65 % chez l'homme et de 93 % chez la femme : en cause, l'augmentation et le vieillissement de la population, mais aussi de nombreux autres facteurs comme l'évolution de notre mode de vie et l'exposition à la pollution.

Face à cette hausse des cancers, une amélioration des techniques de diagnostic et la mise en place d'une surveillance accrue est indispensable. En effet, la plupart des cancers, lorsqu'ils sont diagnostiqués tôt, présentent de meilleures chances de guérison.

Le diagnostic précoce est donc l'un des enjeux principaux des politiques de santé publique. Il repose notamment sur le dépistage, qui permet de rechercher l'éventualité d'un cancer avant même ses premiers symptômes. Il existe des programmes de dépistage organisé, mais aussi des stratégies en fonction des risques individuels.

Le diagnostic d'un cancer repose sur plusieurs examens, et conditionne par la suite la prise en charge thérapeutique.

L'examen clinique : une première étape incontournable

L'examen clinique est souvent la première étape du parcours diagnostic. Parce qu'un patient présente des facteurs de risque individuel ou familial, ou bien des signes d'alerte, le médecin va procéder à un examen clinique le plus complet possible. Il peut ainsi permettre de déceler des tumeurs superficielles, sous cutanées ou non.

Une recherche de marqueurs biologiques

Le praticien peut ensuite avoir recours à des examens complémentaires. Il peut tout d'abord s'agir d'un bilan biologique et/ou d'un test sanguin. Certains dosages de molécules dans le sang, des biomarqueurs, permettent en effet de confirmer ou non la suspicion d'une tumeur. C'est le cas par exemple du dosage de PSA dans le sang concernant le cancer de la prostate, de la protéine ACE pour le cancer du côlon ou du pancréas ou encore de CA125 pour le cancer des ovaires, du col de l'utérus, des poumons…

Mais à ce stade, il s'agit toujours de suspicion : l'élévation de tels biomarqueurs ne suffit pas à établir un diagnostic, car des pathologies plus ou moins graves peuvent conduire au même effet. En fonction de ces premiers résultats, et si les soupçons persistent, le médecin prescrit le plus souvent des examens d'imagerie.

La place de l'imagerie médicale

L'imagerie médicale constitue l'un des premiers outils de diagnostic car elle permet de visualiser les organes et d'y détecter des anomalies. Elle s'appuie sur plusieurs techniques différentes.

• L'échographie : basée sur les ultrasons, son but est de rechercher des anomalies dans les parties « molles » de l'organisme comme l'abdomen.
• La radiographie : basée sur les rayons X, elle est surtout utilisée en première approche.
• Le scanner : reposant sur le principe de la radiographie, il permet une reconstitution des organes dans les 3 dimensions.
• L'endoscopie (ou la fibroscopie) : cet examen consiste à introduire une caméra à l'intérieur d'un organe pour une observation « directe ».
• L'imagerie par résonance magnétique (IRM) : cette technique avancée est basée sur l'utilisation d'un champ magnétique qui fournit des images très précises des tissus mous.
• La tomographie par émission de positons (TEP ou PET-Scan) : cette technique repose sur l'injection d'un marqueur radioactif se liant spécifiquement aux cellules cancéreuses, permettant de les mettre en lumière.
• La scintigraphie : également basée sur l'injection d'un traceur radioactif, elle reflète le fonctionnement d'un organe.

Toutes ces techniques permettent de détecter, localiser, mesurer et décrire précisément une tumeur tout en définissant son stade dévolution. Des informations précieuses pour décider du traitement.

Biopsie et histologie : le 2e temps du diagnostic

Vient ensuite le temps de l'analyse histologique de la tumeur, c'est-à-dire de son examen microscopique.

Pour faire cet examen, il faut d'abord procéder à une biopsie, c'est-à-dire au prélèvement d'un échantillon de ce que l'on suspecte être une tumeur, ou à l'ablation complète de cette dernière par voie chirurgicale.

Le prélèvement est ensuite analysé par un médecin anatomopathologiste qui scrute les particularités morphologiques des tissus modifiés par le processus tumoral, l'architecture et l'organisation des cellules. Il peut procéder à des analyses dites « immuno-histochimiques » en utilisant des biomarqueurs capables de mettre en évidence certaines particularités biologiques (comme la présence de récepteurs hormonaux) ou la conséquence d'anomalies moléculaires survenant dans les cellules (à l'instar de la surproduction de la protéine HER2 dans certains cancers du sein). Cela permet de confirmer, ou non, la nature cancéreuse des cellules et de la qualifier plus précisément, notamment en déterminant sa sensibilité à tel ou tel traitement.

Le bilan d'extension

Pour finaliser le diagnostic de la pathologie et évaluer son étendue, le praticien peut réaliser un « bilan d'extension ».

Il s'agit par exemple d'analyser le ganglion sentinelle, le premier ganglion lymphatique recevant la lymphe drainée d'une région où l'on suspecte la présence d'un cancer. L'envahissement de ce ganglion est signe d'un échappement de la tumeur hors de sa région d'origine.

L'imagerie médicale associée ou non à la biopsie peut aussi révéler la présence de métastases, des tumeurs secondaires issues de cellules cancéreuses s'échappant de la tumeur d'origine pour atteindre d'autres organes.

Grâce à ces derniers examens, le cancérologue est capable de classer un cancer sur la base du classement international TNM :

• la lettre T est l'initiale de « tumeur » et correspond à sa taille ;
• la lettre N est l'initiale de « node » qui signifie ganglion en anglais et indique si des ganglions ont été ou non envahis ;
• la lettre M est l'initiale de « métastase » et signale leur présence ou non.

À cela s'ajoutent des informations quant aux caractéristiques moléculaires et génétiques de la tumeur. Elles sont indispensables pour établir un pronostic, c'est-à-dire évaluer l'agressivité de la tumeur et les risques pour le patient, et faire des choix thérapeutiques pour personnaliser au mieux le traitement, les techniques utilisées et l'ordre dans lequel elles seront mises en œuvre. Elles seront aussi utiles pour proposer éventuellement au patient de participer à un essai clinique pour évaluer un nouveau traitement.

Pour être toujours plus précis ou tout simplement mettre au point des techniques moins invasives ou plus économiques, différentes stratégies sont à l'étude par les chercheurs.

L'une des plus prometteuses est la biopsie liquide : l'objectif est de détecter directement dans le sang la présence de cellules tumorales circulantes qui se seraient échappées de la tumeur initiale, ou même des fragments d'ADN issus de la destruction de ces cellules.

Autre piste, celle de l'intelligence artificielle pour apporter une assistance à l'analyse des résultats d'imagerie médicale par exemple, ou pour faire émerger de nouvelles informations utiles aux médecins grâce aux outils de diagnostic déjà utilisés.

Les chercheurs s'intéressent aussi à l'identification de nouveaux biomarqueurs moléculaires, génétiques ou encore d'imagerie capable d'apporter des informations sur le type de cancer en cause et sur son éventuelle sensibilité aux traitements, et ce, dès le diagnostic.

Dépistage, diagnostic, prise en charge. Désormais, toutes les dimensions de la lutte anticancer sont ainsi personnalisées pour guérir un maximum de patients.