Tout savoir sur la sclérose en plaques

La sclérose en plaques atteint préférentiellement les adultes jeunes, vers 30 ans en moyenne, avec 4 000 et 6 000 nouveaux cas par an en France. Les femmes sont majoritairement touchées, représentant environ 75 % des cas d’après Ameli.fr.

Selon la Fédération internationale de la sclérose en plaques, la pathologie concernerait 2,8 millions de personnes dans le monde. Selon le ministère de la Santé et de la Prévention, en France, 120 000 personnes sont atteintes de sclérose en plaques. La maladie constitue la première cause de handicap sévère d’origine non traumatique chez les jeunes adultes.

La sclérose en plaques est une maladie auto-immune : le système immunitaire du malade attaque les prolongements des neurones (fibres nerveuses) au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Plus précisément, le système immunitaire détruit la myéline, une membrane qui forme une gaine autour des fibres nerveuses et permet une bonne conduction de l’influx nerveux, à l’instar des gaines situées autour des fils électriques.

Lorsque la myéline est endommagée, l’information n’est plus transmise correctement.

Par ailleurs, à plus long terme, la destruction de cette myéline entraîne une dégénérescence des fibres nerveuses.

Plusieurs types de scléroses en plaques

Classiquement, on distingue trois formes de scléroses en plaques : la forme rémittente, la forme secondairement progressive et la forme progressive d’emblée.

85 % des scléroses en plaques débutantes sont des formes rémittentes : elles sont caractérisées par une alternance de poussées, c’est-à-dire des phases inflammatoires qui se traduisent par la dégradation de la myéline, et de remyélinisation qui conduit à une régression partielle ou totale des symptômes. Avec l’âge, cette récupération lors des phases de rémission peut devenir plus difficile et laisser des handicaps. Après quelques années ou décennies dévolution, une part importante de ces malades voient leurs symptômes s’aggraver de façon continue, on parle de forme secondairement évolutive, ou progressive, de la maladie.

Les formes progressives d’emblée sont plus sévères, et correspondent à une persistance et une aggravation des symptômes. Elles se rencontrent plus fréquemment chez les patients dont la maladie s’est déclarée après 40 ans.

Les facteurs de risque de la maladie restent méconnus. Pour l’instant, aucun ne permet à lui seul d’expliquer la survenue de la pathologie : c’est une maladie dite « multifactorielle ».

Des formes familiales de sclérose en plaques ont été identifiées, ce qui a permis de mettre en évidence des facteurs génétiques. On a ainsi identifié plus de 250 gènes impliqués dans la maladie. Le risque est plus élevé quand un parent du 1er degré est atteint : on passe alors d’un risque de 1 pour 1 000 à 4 %. Chez les jumeaux, si l’un d’eux est malade, le risque du frère ou de la sœur est de 25 %.

Quelques facteurs de risque environnementaux sont en cours d’investigation, comme le tabagisme ou encore une infection par le virus d’Epstein-Bar. De plus, la sclérose en plaques suit une règle dite « gradient Nord-Sud » au niveau mondial : les malades sont plus nombreux dans les pays scandinaves que sur le pourtour du bassin méditerranéen. On évoque ainsi un impact du manque d’ensoleillement dans la pathologie, associé à un manque de vitamine D… Tous ces facteurs sont actuellement discutés.

Les symptômes engendrés par la maladie sont très variables. Ils dépendent des patients et de la zone où sont situés les neurones dont les prolongements sont touchés par la démyélinisation : problèmes de vue (vision double, perte d’acuité visuelle…), troubles de l’équilibre, déficits moteurs (faiblesse musculaire), sensations perturbées (fourmillements, engourdissements, douleurs), troubles urinaires, digestifs ou sexuels. Peuvent s’y ajouter une fatigue générale inhabituelle et difficile à surmonter, des troubles de la mémoire ou de la concentration ou des épisodes dépressifs.

Ces symptômes peuvent avoir un fort retentissement sur la qualité de vie et conduire à un réel handicap. Ainsi, à terme, le patient peut rencontrer des problèmes pour maintenir son activité professionnelle.

Le diagnostic de la maladie repose d’abord sur un examen neurologique et sur l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) qui permet de mettre en évidence les lésions cérébrales générées par la maladie, les fameuses « plaques ». En revanche, ces lésions cérébrales ne sont pas corrélées à la sévérité des symptômes du fait des mécanismes de « plasticité cérébrale », c’est-à-dire du remodelage ou de la réorganisation des neurones au fil des expériences que nous vivons.

Une ponction lombaire peut parfois être pratiquée pour rechercher une inflammation au niveau du système nerveux central.

Il est également courant au moment de diagnostic de réaliser un fond d’œil chez les patients afin d’éliminer certains autres diagnostics potentiels.

Lors des phases de poussées, des corticoïdes sont administrés permettant de réduire leur durée.

Des traitements dits « de fond » ont vu le jour. Ils visent à diminuer la fréquence des poussées et à ralentir la progression de la maladie en agissant sur le système immunitaire. Différents médicaments sont envisagés, avec une efficacité et des effets secondaires variables :

Les immunomodulateurs (interférons, acétate de glatiramère …) qui visent à freiner le système immunitaire pour limiter l’intensité de la réaction inflammatoire. Ils réduisent de 30 % la fréquence des poussées. Les immunosuppresseurs (fingolimod, anti-CD20, natalizumab) qui ciblent les cellules immunitaires afin de bloquer plus fortement la réaction inflammatoire. L’efficacité de ces derniers sur la fréquence des poussées est supérieure à 50 %. Leur usage est réservé aux formes les plus graves de la maladie, car elles exposent à un risque d’infections opportunistes, c’est-à-dire des infections ayant lieu lorsque le système immunitaire est moins efficace. On peut commencer par les moins puissants et moins risqués pour augmenter progressivement l’intensité si besoin, c’est l’approche dite d’escalade thérapeutique. Ou frapper très fort d’emblée, c’est l’induction. Pour exemple, dans ce dernier cas, on peut utiliser la cladribine, qui détruit certaines cellules immunitaires. Mais les effets secondaires peuvent être importants (infectieux, cardiovasculaires, hépatiques). Certains traitements peuvent être utilisés sur des temps longs, d’autres non.

En marge de ces traitements visant à freiner la pathologie, d’autres thérapies ont pour but d’atténuer ses symptômes. La douleur peut être traitée par des antalgiques, et les épisodes dépressifs par des antidépresseurs et une psychothérapie adaptée.

En parallèle, une rééducation peut être proposée permettant d’améliorer le quotidien des malades.

Aujourd’hui, les axes de recherche sur la sclérose en plaques sont multiples. Tout d’abord, les chercheurs veulent identifier des facteurs, environnementaux et génétiques, qui augmenteraient le risque de développer la maladie. Par exemple, de plus en plus d’études pointent du doigt le virus Epstein-Barr (EBV). Ainsi, 100 % des adultes atteints de la sclérose en plaques présentent des anticorps contre l’EBV, mais c’est aussi le cas de 95 % de la population générale. Rencontrer l’EBV ne donne pas la sclérose en plaques, mais on ne déclenche pas cette maladie si on n’a jamais croisé l’EBV… Des relations à creuser donc.

Certaines équipes travaillent à la mise au point de biomarqueurs qui permettraient de mieux personnaliser la prise en charge suivant le profil du patient, et ce dès le diagnostic.

Les chercheurs s’attachent également à mieux comprendre les mécanismes de formation de la myéline, en vue de développer des moyens pour la stimuler et réparer ainsi les fibres nerveuses abîmées. Des molécules sont mises au point à cette fin. La greffe des cellules responsables de la formation de la myéline, les oligodendrocytes, est aussi une voie explorée par la recherche. Elle permettrait de rétablir la myéline au fur et à mesure de sa destruction.

La recherche vise également à améliorer les traitements, pour les rendre plus spécifiques des mécanismes immunitaires en cause dans la maladie. Cibler avec précision les phénomènes moléculaires responsables de la destruction de la myéline constitue une piste pour rendre les traitements plus efficaces. C’est le cas des anticorps monoclonaux de nouvelle génération qui sont développés pour se fixer sur certaines cellules immunitaires afin de bloquer leur action.

On peut également citer des premiers résultats prometteurs de petites molécules, les « inhibiteurs de BTK ». Ces molécules bloquent une enzyme produite par certaines cellules immunitaires et sont capables de pénétrer dans le système nerveux central, ce que ne font pas la plupart des médicaments actuels. Dans les formes rémittentes, ils diminuent efficacement l’inflammation et pourraient favoriser la remyélinisation. Plusieurs essais de phase 3 sont en cours pour les formes progressives de la maladie, et les premiers résultats sont attendus pour 2024.

Autant de pistes prometteuses pour l’avenir.