Tout savoir sur les troubles du rythme cardiaque

Chez un adulte au repos, le rythme cardiaque est compris entre 50 et 100 pulsations par minute ; il varie d’un individu à l’autre. Il peut augmenter ou diminuer selon l’état d’activité, la température extérieure ou la prise de médicaments, de café….

Une arythmie correspond à une variation du rythme cardiaque sans raison apparente. Ces variations peuvent être la simple exagération du rythme normal. Lorsque le rythme cardiaque varie sans raison apparente, il s’agit d’un trouble du rythme cardiaque, ou arythmie. À plus de 100 battements par minute au repos, on parle de tachycardie ; en dessous de 50 battements par minute, de bradycardie ; et si les contractions sont irrégulières, on parle simplement d’arythmie.

Les troubles du rythme cardiaque sont des pathologies fréquentes. Leur nombre est en constante augmentation du fait notamment d’un vieillissement de la population et dune amélioration des moyens de dépistage.

Parmi ces troubles, la fibrillation auriculaire (ou atriale) est la plus répandue : l'Assurance maladie estime qu’elle concerne environ 1 % de la population générale, et 10 %des plus de 80 ans. Selon la Fédération Française de Cardiologie, on estime qu'environ 300 000 personnes en France sont concernées par la fibrillation atriale. Ces chiffres sont probablement sous-estimés en raison d’un nombre important de patients peu symptomatiques. La fibrillation atriale représente un véritable problème, car elle augmente le risque d’accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque : toujours selon l'Assurance Maladie, on estime que 20à 30 % des AVC seraient liés à ce trouble.

Les troubles de rythme ont un retentissement direct sur la mortalité. Parfois,il n’existe pas de « signe annonciateur » à la maladie. Ainsi, en 2010 l'Académie de Médecine a évalué à 50 000 le nombre de décès par « mort subite » en France, 80 % des cas étant liés à un emballement extrême du rythme cardiaque appelé « fibrillation ventriculaire ». Elleajoutait que la mort subite représentait environ 10 % de la mortalité adulte en Europe, ce qui représente une mortalité supérieure à la mortalité cumulée des cancers du poumon et du sein.

Enfin, en ce qui concerne les bradycardies sévères, d’après les données rapportées par la Fédération française de cardiologie, « le nombre d’implantations de pacemaker est en constante augmentation depuis ces dernières années. En 2007, on dénombrait 61 315 personnes ayant bénéficié dune implantation d’un stimulateur cardiaque et 67 834 en 2015. »

Le cœur est une pompe composée de quatre cavités : deux oreillettes recevant le sang et deux ventricules le propulsant dans la circulation. Le rythme cardiaque est régi par des impulsions électriques périodiques qui traversent le cœur, et permettent une contraction synchrone de ses structures. La source de ce courant électrique est le nœud sinusal, un ensemble de cellules situé au niveau de l'oreillette droite. C'est le centre régulateur du rythme cardiaque.

Chaque impulsion produite par le nœud sinusal se répand de cellules en cellules dans la partie supérieure du cœur, au niveau des oreillettes. Ces dernières se contractent, et envoient le sang qu’elles contiennent vers les ventricules. À leur tour, les ventricules reçoivent l’impulsion. Ils se contractent alors pour irriguer l'organisme. Ainsi, une arythmie peut faire perdre la contraction synchrone des ventricules ce qui peut entrainer une insuffisance cardiaque ou un arrêt cardiaque.

A noter, ce rythme imposé par le nœud sinusal est régulé par divers facteurs : système nerveux, hormones, substances circulant dans le sang.

Les fibrillations : des arythmies particulières

On parle de fibrillation lorsque les structures du cœur (oreillettes ou ventricules) se contractent de manière anarchique. Il s’agit d’un trouble du rythme dont les causes peuvent être cardiaques (comme une cardiopathie) ou non (prise de substances). On dénombre deux types de fibrillations :

• La fibrillation auriculaire : c’est la plus fréquente des arythmies graves. Elle se traduit par des contractions irrégulières des oreillettes. Ces dernières ont du mal à assurer le remplissage des ventricules. Le sang a tendance à stagner, favorisant l’apparition de caillots qui peuvent à terme conduire à la survenue d’un accident vasculaire cérébral sils passent dans la circulation. C’est également un facteur de risque d’insuffisance cardiaque, pathologie au cours de laquelle le cœur ne peut plus assurer son rôle de pompe. À noter l’existence d’une entité très proche de la fibrillation auriculaire : le flutter auriculaire. Tout comme la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire peut être responsable d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.
• La fibrillation ventriculaire : c’est la forme la plus grave d’arythmie. Au cours de cette arythmie, les ventricules battent alors tellement vite (au-dessus de 250 fois par minute) quelles ne peuvent plus mécaniquement se contracter, réalisant ainsi l’équivalent d’un arrêt cardiaque. Si une arythmie à ce niveau ne cesse pas rapidement, elle entraîne la mort en quelques minutes (« mort subite). Une tachycardie ventriculaire peut parfois précéder la fibrillation ventriculaire, notamment chez les patients qui ont une altération marquée du cœur.

Autres troubles notables du rythme

• Les extrasystoles : ici, d’autres cellules que celles appartenant au nœud sinusal génèrent également une impulsion électrique. Le cœur bat alors prématurément, puis fait une pause et reprend ses battements normaux. On parle d’extrasystole auriculaire lorsque l’oreillette est touchée, ou ventriculaire quand les ventricules sont en jeu.
• La bradycardie : comme expliqué précédemment, elle correspond à une diminution du rythme cardiaque au repos en dessous de 50 battements par minute. Si elle peut être naturelle chez les grands sportifs, ce trouble du rythme peut être lié à des problèmes au niveau des cellules qui génèrent l'impulsion électrique cardiaque, ou encore résulter d'un problème de transmission de l'impulsion électrique entre les structures du cœur (« bloc auriculo-ventriculaire »).
• La tachycardie : elle correspond à un rythme de plus de 100 battements par minute au repos. Cette arythmie peut être, suivant ses causes, être bénignes ou encore résulter des phénomènes de fibrillation décrits précédemment.

Les symptômes d'une arythmie sont divers : fatigue, étourdissements, syncopes, vertiges, palpitations, perte de connaissance (syncopes) peuvent faire partie des signes d’appels.

Devant cette symptomatologie, le praticien peut proposer plusieurs examens :

• L'électrocardiogramme (ECG). Il s’agit d’observer la conduction du signal électrique cardiaque à l’aide d’électrodes placées sur la peau. Il en ressort un tracé interprétable par le cardiologue. Une de ses variantes est le holter ECG, consistant à enregistrer pendant plusieurs heures voire plusieurs jours la conduction cardiaque à l’aide d’un dispositif portatif. Il permet la détection d’arythmies transitoires, peu visibles sur un examen de courte durée.
• Le test d’effort. Cet examen consiste en la réalisation d’un exercice intense dans le cabinet du cardiologue, qui permet de détecter des arythmies survenant durant un effort physique.
• Lexamen électrophysiologique. Sous anesthésie locale, on introduit des sondes dans une veine de la cuisse que l’on fait remonter vers le cœur via un cathéter. Ceci permet de détecter, de provoquer et d’analyser l’arythmie.
• Des examens d’imagerie comme l'échographie ou encore l’imagerie par résonnance magnétique peuvent compléter ces examens, à la recherche d’éventuelles complications cardiaques liées à l’arythmie.

Les traitements varient en fonction du type d’arythmie.

Dans le cas des tachycardies, lorsque celle-ci est bénigne, les médecins privilégient une approche hygiéno-diététique adaptée : arrêt des excitants de type café ou alcool, repos, activité physique…

Pour des atteintes plus graves, l’utilisation d’anti-arythmiques, tels que les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques, peut être nécessaire. Ces médicaments varient selon le type d’arythmie ou la réponse des patients. Des anticoagulants doivent aussi être prescrits pour éviter la formation de caillots sanguins dans le cas des fibrillations auriculaires.

En cas d’arythmies résistantes aux médicaments, il peut être proposé au patient de détruire chirurgicalement la zone cellulaire à l’origine du problème. Deux techniques existent. La première est l’ablation par radiofréquence : la zone dysfonctionnant au sein du cœur est alors brûlée par un courant électrique à haute fréquence. La seconde est la cryoablation qui consiste à détruire les cellules à l’origine de l’arythmie par un froid intense pouvant atteindre -80°C.

Il n’existe à l’heure actuelle pas de traitement médicamenteux à prendre au long cours dans le cas de bradycardie avec un rythme cardiaque très lent : la pose d’un pacemaker (stimulateur cardiaque) est la seule thérapie disponible. Toujours sur le volet chirurgical, en cas de tachycardie ou de fibrillation, le praticien peut avoir recours au défibrillateur automatique implantable dans le cœur. Ce dispositif permet la détection automatique de toute variation du rythme cardiaque et déclenche un micro-choc électrique pour le ramener à la normale.

Enfin, en cas d’urgence de type fibrillation ventriculaire grave, on peut appliquer au cœur un choc électrique à l’extérieur du thorax en vue de rétablir un rythme cardiaque normal via un défibrillateur « externe ».

De nombreuses voies sont actuellement explorées dans la lutte contre les troubles du rythme cardiaque. Elles visent à améliorer la compréhension des mécanismes à l'origine des arythmies ainsi que leur prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Une meilleure compréhension des mécanismes pathologiques

Il s'agit tout d’abord d'étudier les éléments qui sont impliqués dans la genèse des arythmies, cellules ou molécules cardiaques.

Ainsi, des chercheurs français ont par exemple démontré un rôle du tissu graisseux autour du cœur et des oreillettes lors du développement de la fibrillation atriale. Ce tissu produit des molécules inflammatoires qui favorisent l’apparition de ce trouble du rythme. Ces molécules pourraient constituer un biomarqueur pertinent dans le dépistage de la fibrillation atriale et représenter également une cible thérapeutique intéressante.

Autre avancée : chez les sujets présentant une fibrillation ventriculaire, il a été montré qu’une petite zone apparentant au tissu de conduction de l’impulsion électrique cardiaque, le Purkinje, pouvait être à l’origine de cette arythmie. Certaines équipes étudient actuellement les mécanismes en jeu afin de développer des thérapies adaptées aux spécificités de ce tissu et réduire le risque de mort subite qui en découle.

Améliorer le dépistage

Une des voies majeures de recherche est la mise au point de moyens pour dépister des patients atteints d’arythmies de manière asymptomatique. Il s’agit aussi de repérer les personnes à risque : un élément essentiel, notamment pour identifier les patients susceptibles de développer une fibrillation ventriculaire et pour qui, le plus souvent, la mort subite constitue l’unique élément révélateur de la pathologie.

De nouveaux moyens diagnostiques

Le développement d'outils diagnostiques constitue également un axe important de recherche. Des projets ont par exemple pour but d’identifier de nouvelles mutations génétiques impliquées dans les arythmies et de mettre au point des moyens de les dépister facilement chez les individus afin de faciliter le diagnostic et le suivi.

Le diagnostic des arythmies a connu des avancées ces dernières années. Comme évoqué précédemment, certaines arythmies peuvent être asymptomatiques, et se développer sans signe perceptible par le patient. Dans ce cadre, des électrocardiogrammes « de longue durée » peuvent désormais être réalisés. Ces dispositifs miniaturisés, appelés « holters implantables », peuvent être implantés sous la peau et fonctionner pendant 2 à 3 années pour déceler et analyser tout problème de rythme cardiaque. On peut aussi noter l’arrivée des bracelets ou montres connecté(e)s dans le grand public qui permettent un suivi du rythme cardiaque. Mais attention, du fait de leur fiabilité parfois controversée, ils ne constituent qu’un complément aux techniques habituellement utilisées pour le suivi.

Progresser dans la prise en charge

Du point de vue de la prise en charge, il s'agit de mettre au point de nouveaux traitements, mais aussi de perfectionner les techniques interventionnelles pour les rendre à la fois plus efficaces et plus sûres.

Enfin, n'oublions pas l'amélioration des matériels implantables existants. Des nouveaux pacemakers capables de supplanter des troubles du rythme de plus en plus complexes ont ainsi été mis au point. Citons également les défibrillateurs qui permettent d’éviter l’implantation d'un matériel dans le cœur, la sonde étant introduite en sous-cutané.

Ainsi, la recherche avance sur différents axes afin que tous les patients puissent disposer d'un traitement « à la carte », spécifique à son trouble du rythme.