Tout savoir sur les maladies de la rétine

Les pathologies touchant la rétine sont très présentes en France. L'une des plus fréquentes est la dégénérescence maculaire liée à l'âge, ou DMLA. Ce serait la première cause de malvoyance après 50 ans. 1,5 à 2 millions de Français sont concernés. Selon l'Inserm, la DMLA affecte environ 8 % de la population, dont 25 à 30 % des plus de 75 ans.

Une autre affection de la rétine, la rétinopathie diabétique, est liée au diabète. L’hôpital national des Quinze-Vingts estime que deux personnes sur 100 000 dans la population générale deviendraient aveugles chaque année suite à une rétinopathie diabétique. Cette maladie est la première cause de cécité avant 65 ans.

La rétine, qui tapisse le fond de l'œil, contient les cellules nerveuses qui reçoivent la lumière, appelées photorécepteurs. Elles la traduisent en signaux électriques qui transitent vers le cerveau via le nerf optique.

Lorsque les cellules dégénèrent ou ne fonctionnent plus, des zones aveugles du champ visuel apparaissent.

De nombreuses pathologies peuvent atteindre cette zone de l'œil : DMLA, rétinopathie diabétique, rétinites pigmentaires. Elles sont de causes et d’origines variées : âge, comorbidités, génétique.

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

Dans cette pathologie, la baisse d’acuité visuelle est due à l’atteinte de la macula, zone centrale de la rétine qui transmet l'essentiel de l'information visuelle au cerveau. La maladie se présente sous deux formes :

• la forme dite « sèche » ou atrophique est la plus fréquente (deux tiers des cas) ; d’évolution lente (5 à 10 ans), elle est la conséquence de la disparition progressive des cellules de la macula ;
• la forme « humide » ou exsudative, observée dans un tiers des cas, progresse rapidement, en quelques semaines, voire quelques jours. Elle est due à la formation de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine.

Les facteurs de risque identifiés sont l'âge, la prédisposition génétique, le tabac et probablement l'exposition solaire excessive pendant la jeunesse. A l’inverse, une activité physique et une alimentation saine et riche en antioxydants pourrait limiter le risque d’évolution de la maladie.

Rétinopathie diabétique

Cette complication du diabète est liée à la concentration en sucre excessive au niveau des petits vaisseaux sanguins de la rétine, ce qui conduit à leur dégradation. Le manque d'apport en oxygène induit la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, plus fragiles. Leur rupture et les micro-hémorragies qui s'ensuivent peuvent conduire à un véritable décollement de la rétine.

Autre caractéristique de ces nouveaux vaisseaux : ils sont plus perméables et ont tendance à « fuir ». L'accumulation de sang et de liquides qui en résulte est à l'origine d'un œdème se traduisant par une forte baisse d'acuité visuelle.

Le dépistage de la rétinopathie diabétique nécessite une surveillance rapprochée. Diagnostiquée à temps, elle est contrôlée dans la plupart des cas sans évoluer vers une perte de vision.

Maladies héréditaires de la rétine

Rétinite pigmentaire, amaurose congénitale de Leber ou maladie de Stargardt sont des maladies génétiques rares qui touchent également la rétine.

La rétinite pigmentaire est l'une des plus fréquentes, avec une personne atteinte sur 3500. De nombreux gènes ont été identifiés comme étant impliqués dans cette maladie. Cette altération entraîne une destruction progressive des bâtonnets - impliqués dans la vision nocturne - puis des cônes - vision à la lumière. A l’examen, de petits dépôts pigmentés apparaissent dans la rétine, tandis que le patient présente des scotomes, c’est-à-dire des zones aveugles, notamment sur la vision périphérique.

L’amaurose congénitale de Leber se caractérise par une dystrophie rétinienne et est la cause de 20 % des cécités chez l’enfant. La maladie de Stargardt se distingue par une accumulation de produits cytotoxiques, principalement des pigments, dans les photorécepteurs et les cellules épithéliales pigmentaires de la rétine, provoquant leur mort et une altération progressive de la région centrale de la rétine.

Les symptômes dépendent de la nature de la maladie.

DMLA. À un stade précoce, des dépôts graisseux blanchâtres nommés « drusens » apparaissent et s’accumulent sur la macula pouvant provoquer des distorsions visuelles. Mais généralement, les patients ne remarquent aucun symptôme. Avec l’évolution de la maladie, les patients finissent par observer des déformations visuelles puis une perte de l’acuité visuelle au centre. À un stade avancé, une tache aveugle apparaît au centre du champ de vision, tandis que la vision périphérique est conservée.

Rétinopathie diabétique. Aux premiers stades de la maladie, aucun symptôme n’est visible. Mais avec l’avancée de la maladie et l’apparition de saignements au niveau de la rétine, le patient peut observer des taches sombres, flottantes ou des stries. Il convient de consulter rapidement car ces symptômes peuvent devenir irréversibles et entraîner une cécité totale.

Maladies héréditaires. La rétinite pigmentaire regroupe plusieurs pathologies qui se traduisent au départ par une diminution de la vision lors d'une baisse de luminosité (héméralopie). Elle évolue ensuite vers une baisse de la vision périphérique le jour et conduisent peu à peu à la cécité.

L'amaurose congénitale de Leber est l'une des principales causes de cécité chez l'enfant : les symptômes apparaissent d’emblée, avec une vision très réduite à la naissance. Dans les premiers mois, les parents remarquent généralement un manque de réactivité aux stimuli visuels et des mouvements oculaires inhabituels.

Pour la maladie de Stargardt, l’apparition est généralement précoce (avant 20 ans), mais peut se développer jusqu’à la septième décennie. La maladie se caractérise par la perte progressive de la vision centrale entraînant une vision trouble. Elle s’associe généralement à une difficulté à s’adapter à l’obscurité, et une perturbation de la vision des couleurs (dyschromatopsie).

Le diagnostic de ces maladies est réalisé par l'ophtalmologiste. Plusieurs techniques peuvent être utilisées, outre la simple mesure de l'acuité visuelle :

• le fond d'œil, examen simple permettant d'observer directement la rétine à l’aide d’une petite lampe après l’avoir dilaté avec un collyre approprié, afin de repérer des lésions caractéristiques comme des drusens ou des hémorragies ;
• la tomographie de l'œil par scanographie à cohérence optique (ou OCT), véritable scanner permettant d'obtenir une vision en coupe de la rétine et identifié des lésions ;
• l'angiographie, un examen complémentaire pour observer les vaisseaux de la rétine, important pour dépister une éventuelle rétinopathie diabétique ;
• l’électrorétinogramme permet d’explorer l’activité électrophysiologique des cônes et des bâtonnets lors de la stimulation lumineuse.

En cas de suspicion de maladie de la rétine génétique, on peut avoir recours à des tests dans le cas des rétinopathies héréditaires afin de déterminer quel gène est altéré dans la pathologie.

Chez les patients diabétiques, il est recommandé de se rendre chez l’ophtalmologiste une fois par an, afin qu’il puisse réaliser une contrôle de la rétine et dépister une éventuelle rétinopathie diabétique.

Les deux types de DMLA sont traités différemment. A ce jour, aucun traitement n’est disponible pour la forme sèche. Le seul moyen de retarder l’évolution de la maladie est la prise de compléments alimentaires (vitamines C, E et minéraux antioxydants). Depuis 2006, pour la DMLA humide, il est proposé aux patients une injection mensuelle dans l’œil d'un médicament qui bloque la prolifération des vaisseaux (médicament anti-angiogénique, les anti-VEGF). Dans certains cas très spécifiques, il pourra être proposé un traitement par photothérapie dynamique à la vertéporfine (en cas de non-réponse aux anti-VEGF) ou une photocoagulation par laser thermique.

Dans les rétinopathies diabétiques, depuis peu, les mêmes médicaments que pour la DMLA sont utilisés, mais avec moins de succès. On peut également avoir recours à un traitement par laser afin de brûler les petits vaisseaux anormaux de la rétine et empêcher le développement de la maladie.

Enfin, peu de traitements existent pour soigner les maladies de la rétine héréditaires. Les modalités de prise en charge de ces maladies restent toutefois encore souvent palliatives. Des avancées majeures ont toutefois été rapportées ces dernières années. Une thérapie génique a obtenu une autorisation de mise sur le marché : Luxturna est indiqué en une injection chez les patients atteints d’une forme de dystrophie rétinienne héréditaire.

L'arrivée des premières rétines artificielles, greffées chez des patients souffrant de rétinite pigmentaire, montre qu'une révolution technologique est aujourd’hui en marche. Seulement, la résolution de cet implant reste faible, et d'autres études sont nécessaires pour que cette technique soit utilisée à plus large échelle. Un système de neurostimulation incluant un implant sous-rétinien a donné des résultats très prometteurs chez des patients atteints de DMLA : 80 % des 38 patients aveugles inclus dans l’étude ont pu relire quelques lettre, chiffres et mots.

Les scientifiques se penchent également sur les possibilités de thérapie cellulaire : il s'agit de remplacer les cellules de la rétine qui ont dégénéré par des cellules souches, capables de redonner des cellules spécialisées. Les recherches n'en sont qu'au début, mais des essais chez des souris aveugles se sont avérés intéressants. Les premiers essais cliniques chez l’homme sont lancés pour traiter la rétinite pigmentaire par exemple. Un traitement qui, à terme, pourrait également être employé pour soigner la DMLA, espèrent les chercheurs.

Les maladies rares qui touchent la rétine bénéficient des avancées considérables de la génétique. Des mutations dans de nombreux gènes ont été identifiées et les chercheurs tentent de comprendre leur rôle grâce à des modèles animaux. Ces connaissances nouvelles ont aussi ouvert la voie à la thérapie génique, basée sur le remplacement du gène défectueux par un gène sain. Des chercheurs américains ont ainsi réussi à restaurer partiellement la vue d’enfants aveugles atteints d’amaurose congénitale de Leber, en injectant une copie saine du gène responsable de la maladie.

Autre voie pleine de promesses : celle de l’optogénétique. Elle consiste à faire produire aux cellules de la rétine déficiente une protéine sensible à la lumière et capable de leur faire générer un influx électrique. Cette approche a donné des premiers résultats concluants chez des souris aveugles, au sein de rétines humaines in vitro. Les premiers essais sur l’homme se sont avérés prometteurs.

Les chercheurs s’attellent aussi à mieux comprendre le développement de ces maladies, pour envisager de nouvelles stratégies ou cibles thérapeutiques.

Enfin, il ne faut pas oublier les progrès réalisés dans les techniques d'imagerie grâce notamment à l’intelligence artificielle, qui fournissent un diagnostic toujours plus fiable et plus précoce. Les chercheurs peuvent aussi s’appuyer sur le développement d’organoïdes rétiniens, qui reproduisent la fonction et l’organisation des cellules de la rétine, pour tester leur traitement.

Ces multiples voies de recherche promettent donc bien d’autres innovations dans le domaine des pathologies de la rétine.