Tuberculose : une prédisposition génétique qui augmente la vulnérabilité à la maladie


Plus de 10 millions de personnes développent chaque année la tuberculose, à travers le monde. Entre 1 et 1,5 millions en décèdent, principalement dans les pays à faibles revenus. Pourtant, cette maladie dispose d’un traitement efficace. Mais son accès et la durée du traitement restent contraignants pour les personnes les plus précaires, populations principalement touchées par la maladie. La recherche tente aujourd’hui d’identifier des stratégies thérapeutiques plus accessibles et de nouveaux vaccins efficaces. Les scientifiques luttent aussi contre les formes résistantes, qui menacent la santé mondiale.
Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), 10,8 millions de personnes, dont 1,3 million d’enfants, ont développé la tuberculose dans le monde en 2023, et 1,25 million en sont décédées. A l’échelle mondiale, le taux d’incidence de la maladie était de 134 nouveaux cas pour 100 000 habitants cette année-là, en baisse de 8,3 % depuis 2015. L’OMS estime toutefois que la maladie reste sous-diagnostiquée et que près de 3 millions de cas n’auraient pas été détectés, dont de nombreux enfants. Les pays les plus touchés par la tuberculose sont situés en Asie du Sud-Est (45 % des nouveaux cas recensés en 2023) et en Afrique (24 %).
Toujours pour l'année 2023, Santé Publique France évaluait à 4 728 le nombre de cas de tuberculose en France. L'Inserm précise que les personnes les plus touchées dans l'hexagone sont les personnes en situation de précarité, les migrants qui proviennent de pays où la prévalence de la maladie est élevée et les personnes âgées. On peut également ajouter à cette liste les personnes dont le système immunitaire est affaibli (patients infectés par le virus du VIH, patients sous chimiothérapie). Selon l’OMS, la tuberculose est la principale cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH.
La tuberculose est également l’une des principales causes de décès liées à la résistance aux antimicrobiens. Selon l’Inserm, 3 à 4 % des cas de tuberculose sont multirésistants et jusqu’à 15 % des récidives.
Suite à la pandémie de Covid-19, une hausse des cas de tuberculose a été enregistrée. En Europe, une augmentation des cas chez les enfants a été rapportée par l’OMS.
La tuberculose est une maladie infectieuse liée à une bactérie, Mycobacterium tuberculosis, aussi appelée bacille de Koch. Une fois dans le corps, la bactérie peut coloniser plusieurs organes. Dans la majorité des cas, elle atteint les poumons : on parle alors de forme pulmonaire. Dans les autres formes, dites « extra-pulmonaires », tous les tissus de l’organisme peuvent être touchés : les reins, les os, le cerveau, la rate ou encore les ganglions lymphatiques, des structures impliquées dans le système immunitaire.
La plupart du temps, l’infection est dite latente : la multiplication du bacille de Koch est « contenue » par le système immunitaire, et ce pendant parfois plusieurs années. Selon l’OMS, un quart de la population mondiale serait ainsi infectée par Mycobacterium tuberculosis mais seuls 5 à 10 % développent la forme « active » de la pathologie.
Il existe un vaccin contre le bacille, le BCG (Bacille Calmette et Guérin) qui limite le risque de développer la maladie et protège les jeunes enfants des formes les plus graves. Cette vaccination n'est plus obligatoire en France depuis 2007 (seulement dans certaines professions), et elle est recommandée aux personnes à risque (antécédents familiaux, personnes venant de pays où la maladie est endémique) et chez les nourrissons vivant dans les régions où la tuberculose est plus fréquente (Ile-de-France, Guyane, Mayotte) ou ayant séjourné dans des pays à risque (où la maladie est endémique par exemple).
La tuberculose touche toutes les classes d’âge mais elle est fortement liée à des déterminants sociaux : les personnes précaires (sans domicile), vivant dans une grande promiscuité (détenus, foyers, squat) ou originaires de pays à forte incidence de la maladie sont particulièrement à risque. Les personnes immunodéprimées (VIH et dans une moindre mesure les diabétiques, dépendants à l’alcool ou aux drogues) présentent un risque fortement accru de développer la maladie. D’autres facteurs favorisent le « réveil » de la maladie : les conflits, la crise énergétique ou encore l’insécurité alimentaire, en raison de leur impact sur la santé.
Depuis mars 2025, la HAS a clarifié l’organisation du dépistage de la tuberculose en France : un dépistage systématique est organisé pour les migrants issus d’un pays où l’incidence de la tuberculose est supérieur à 100/100 000. Les étudiants étrangers, les personnes ayant séjourné plus de 6 mois dans un pays à forte endémie, dans une forte promiscuité ou ayant été en contact avec des personnes malades doivent également faire l’objet d’un dépistage systématique. Enfin, les personnes détenues sont également concernées. Des dépistages « opportunistes » peuvent être proposés aux personnes très mobiles à l’international ou aux personnes sans domicile fixe, vulnérables, précaires, ou vivant en grande promiscuité.
La forme pulmonaire provoque des symptômes en relation avec la progression de l'infection dans le poumon. La maladie induit ainsi une toux importante, qui s'accompagne par la suite d'expectorations avec des traces de sang, une fièvre, des douleurs thoraciques, des sueurs nocturnes, un amaigrissement et une grande fatigue. Cette forme de la maladie est contagieuse, l'infection se propageant aux personnes environnantes par la projection des bacilles lors de la toux ou d’éternuements.
Les tuberculoses extra-pulmonaires se manifestent par des symptômes variables suivant les organes atteints : adénopathies (ganglions qui enflent et peuvent devenir douloureux), déformations osseuses (notamment vertébrales, c'est le mal de Pott), troubles de la conscience ou maux de tête en cas d'atteintes du cerveau.
Devant des signes évocateurs, le praticien a recours aux examens d'imagerie, le plus courant étant une radiographie pulmonaire. Cette dernière peut montrer des lésions typiques provoquées par l'infection au niveau du poumon. Une IRM ou un scanner peuvent également être réalisés, notamment en cas de tuberculose extra-pulmonaire.
Le bacille de Koch est également recherché dans les expectorations du malade, qui sont mises en culture puis observées sous microscope. Une fois le bacille isolé, un antibiogramme est réalisé afin de tester sa sensibilité aux différents antibiotiques.
La tuberculose est une pathologie dont la propagation est observée avec attention en France. C'est une maladie dite « à déclaration obligatoire » : tout cas doit être signalé aux autorités sanitaires. Une enquête est ensuite menée dans l'entourage du malade afin de dépister d’éventuelles contaminations. Depuis plusieurs années maintenant, il existe un test de dépistage de la maladie appelé « intradermoréaction à la tuberculine » (IDR) ou « test à la tuberculine ». Ce dernier, prescrit aux personnes à risque, permet de détecter les cas de tuberculose latente et de mettre en place un traitement préventif de la maladie.
Enfin, il existe également un test réalisable à partir d'un prélèvement sanguin, le « test interféron gamma » pour faciliter le diagnostic des formes extra-pulmonaires.
Le traitement de la tuberculose repose sur la prise d'antibiotiques au long cours : au minimum 6 mois. Il est important de suivre la prescription jusqu'au bout afin que le bacille ne devienne pas résistant aux molécules utilisées et de réduire au maximum le temps pendant lequel le patient est potentiellement contagieux. Une hospitalisation peut s'avérer nécessaire dans un premier temps pour limiter la contagion.
Des formes résistantes de la maladie existent. On parle de tuberculose multirésistante, quand le bacille ne répond ni à l’isoniazide, ni à la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux prescrits en première intention. Les traitements de deuxième intention pourront alors être proposés. De nouveaux antibiotiques ont également fait leur apparition ces dernières années, mais ils restent associés à d’importants effets secondaires. Malheureusement, les tuberculoses ultra résistantes ne répondent pas non plus à ces traitements et les options thérapeutiques manquent alors.
Pour traiter une tuberculose latente, une mono ou bithérapie à base d’antibiotiques peut être prescrite, pendant 3 à 6 mois.
Un des problèmes posés par la tuberculose est l'apparition de certaines souches de bacilles insensibles aux antibiotiques habituellement utilisés. On qualifie ces tuberculoses de « multirésistantes ». Selon l’Inserm, en 2022, 410 000 personnes ont développé et rapporté cette forme de la pathologie (dont près d'un quart seulement aurait été détecté), souvent en raison d'un mésusage des traitements. Elle nécessite des thérapies plus lourdes, plus chères et génératrices de potentiels effets secondaires. Il est ainsi important pour les chercheurs de trouver de nouvelles pistes de prise en charge. La recherche tente d’identifier de nouveaux antibiotiques et de nouvelles associations efficaces ou encore de rendre les bacilles plus sensibles aux traitements existants.
L’intérêt des chercheurs porte aussi sur la vaccination contre la maladie. En effet, le vaccin BCG n'a qu'une efficacité limitée chez les adultes. Les chercheurs souhaitent ainsi développer des vaccins plus performants permettant de mieux protéger les populations. Une stratégie thérapeutique qui est suivie par de nombreuses équipes de recherche. Ils s’attellent également à la mise au point d’outils diagnostiques plus performants, permettant de prédire la réaction aux traitements ou l’évolution de la maladie.
D'un point de vue plus fondamental, les chercheurs s’intéressent également aux facteurs moléculaires et génétiques qui confèrent aux bacilles leur virulence envers l’organisme, et à ceux qui participent à leur propagation. Ils tentent de comprendre quels mécanismes favorisent le passage de la phase latente à la réactivation de la maladie ou pourquoi les patients atteints de VIH sont plus sensibles à la maladie. Ces études pourraient déboucher sur la mise au point de nouveaux moyens de traitements axés sur la lutte contre ces facteurs.
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