Cancers : vers des traitements personnalisés

La prise en charge des cancers a connu un bond en avant au cours des dernières années. Les traitements conventionnels (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ont été améliorés et complétés par de nouveaux types de traitements.

L’identification des anomalies génétiques dans les tumeurs et la compréhension des mécanismes moléculaires en cause ont permis d’améliorer de manière considérable la prise en charge des patients. Le classement des tumeurs a ainsi été affiné : pour une localisation donnée (peau, côlon, leucémie, etc.) il n’existe en fait pas un, mais plusieurs types de cancer. À chaque type ses anomalies, à chacun son traitement : des thérapies ciblées sur une anomalie en particulier sont ainsi apparues depuis quelques années.

À terme, les recherches en cours visent à étendre cette médecine « personnalisée », ou « médecine de précision » : un traitement adapté entièrement à la carte d’identité de la tumeur du patient et ajusté à son évolutiondans le temps.

L’accès aux nouveaux traitements se fait de plus en plus dans le cadre d’essais cliniques, dans le cadre de la recherche translationnelle. Celle-ci est basée sur une étroite interaction entre la recherche fondamentale et les médecins. Faite d’allers-retours entre le laboratoire et le lit du patient, elle vise à mettre en application les connaissances nouvelles sur la maladie. C’est un vecteur d’accélération des progrès médicaux.

Tous les traitements disponibles peuvent être combinés de manière à s’adapter à chaque cas clinique.Un programme personnalisé de soins est élaboré lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire entre médecins de diverses spécialités. Lors de la consultation d’annonce, il est présenté et expliqué au patient, qui doit apporter son consentement.

Chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie sont toujours à la base de la prise en charge. Elles permettent aujourd’hui de guérir un patient sur deux. Les modalités ont évolué, avec des effets secondaires moindres.

• Chirurgie
  Le recours à la chirurgie a pour but essentiel d’enlever la tumeur. Elle peut être pratiquée avant ou après la radiothérapie ou la chimiothérapie.
  Les techniques chirurgicales ont largement évolué pour être moins invasives et minimiser leur impact sur le patient. On peut citer notamment :
  
• La chirurgie mini-invasive : pratique d’une incision de petite taille (de l’ordre du centimètre) avec utilisation d’instruments adaptés couplés à un système vidéo.
• La chirurgie radioguidée : administration d’une substance radioactive qui se fixe sur le tissu tumoral puis détection de ce marqueur au cours de l’opération grâce à une sonde spécifique. Cette technique permet de détecter des lésions microscopiques ou cachées.
  
  
• La chirurgie par radiofréquence : destruction du tissu tumoral par la chaleur dégagée par une électrode introduite dans la tumeur.
  
  

• Radiothérapie
  La radiothérapie a pour but de détruire les cellules cancéreuses par irradiation.La source de rayons peut être externe, émise par un accélérateur linéaire de particules (rayons X le plus souvent ou électrons) ou interne, lors de la curiethérapie (une source radioactive est implantée dans l’organe à traiter).
  
  Les effets adverses viennent du fait qu’outre la tumeur visée, les radiations atteignent les tissus qu’elles traversent et les zones voisines de la tumeur. L’évolution des technologies couplées à l’informatique ont permis des avancées considérables. Elles visent àfocaliser au mieux les rayons sur la tumeur et épargner les tissus sains. Citons :
  
• La radiothérapie stéréotaxique : administration de fortes doses d’irradiations sur de petites tumeurs avec une très grande précision.
• La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité : combinaison de plusieurs faisceaux qui permet une distribution très précise adaptée aux contours de la tumeur. Les tissus voisins sont protégés de toute irradiation.
• La protonthérapie : utilisation de protons (un type de particules) qui permettent de délivrer une dose précise à une profondeur de tissu donnée. La précision est inférieure au millimètre.Les organes voisins sont épargnés et des tumeurs peu accessibles peuvent être traitées (tumeurs cérébrales, de la tête et du cou). C’est une technique très sophistiquée et peu d’appareils existent en France.
  
  
• Chimiothérapie
  La chimiothérapie conventionnelle est un traitement médicamenteux qui s’attaque aux cellules en multiplication. Les cellules tumorales sont visées, mais d’autres cellules saines de l’organisme qui se divisent activement, sont aussi touchées ; cela explique les nombreux effets secondaires (chute des cheveux, diminution du nombre de cellules sanguines, effets digestifs, etc.). Plusieurs molécules sont généralement associées au cours d’un protocole défini par un calendrier précis, en plusieurs cures.
  
  La chimiothérapie est soit administrée seule, avant une intervention pour réduire le volume d’une tumeur avant chirurgie (chimiothérapie dite« néoadjuvante) », soit après une intervention locale, chirurgie ou radiothérapie (chimiothérapie « adjuvante »).
  
  La nouveauté est l’essor de la chimiothérapie orale, qui permet d’éviter l’hospitalisation. Ce « virage ambulatoire » est bénéfique pour la qualité de vie du patient mais implique une éducation thérapeutique et une surveillance étroite.
  
  

• Elles ne détruisent pas les cellules saines, donc les effets secondaires sont moindres.
• Une même molécule peut être utilisée dans différents cancers s’ils présentent la même anomalie.
• Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec d’autres traitements anticancéreux.
• Elles sont prises le plus souvent de manière orale au long cours jusqu’à régression de la maladie, mais des résistances peuvent apparaître au bout d’un certain temps.

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La rémission complète correspond à un niveau indétectable des cellules tumorales dans l’organisme par les différents moyens d’exploration utilisés (imagerie, examens sanguins, etc.). Il peut à ce stade rester une maladie résiduelle : des cellules tumorales dormantes susceptibles de provoquer une rechute.

C’est pourquoi le terme de guérison est employé lorsqu’une rémission a une durée suffisamment longue, généralement de plusieurs années, selon le type de cancer.

En moyenne, après 5 ans sans rechute le patient est considéré comme guéri.