La mortalité par maladies cardiovasculaires a diminué de 50 % en France depuis 25 ans, de sorte que ces affections ne sont plus la première cause de décès. Mais des progrès restent à faire en matière de prise en charge des facteurs de risques, à commencer par l’hypertension artérielle (HTA). On estime en effet que 30 % des Français sont hypertendus, et d’après une étude* parue en décembre dernier, 20 à 50 % d’entre eux ne sont pas soignés car tout simplement pas diagnostiqués.

* Bulletin épidémiologique hebdomadaire

> Un subtil équilibre
> Une épidémie très répandue
> Un diagnostic indispensable  
> Un vaste panel de médicaments

Un subtil équilibre

Pour circuler dans le corps, le sang doit être sous pression. Cette tension artérielle est créée par la pompe qu’est notre cœur et par la paroi des vaisseaux sanguins. Elle est maximale à chaque fois que le cœur se contracte pour éjecter le sang vers le corps : c’est la tension systolique. Et quand le cœur se relâche pour se remplir, les artères maintiennent une pression moindre, la tension diastolique. C’est pourquoi, la mesure de la tension comporte toujours deux chiffres : 13/8, par exemple.

L’une des particularités naturelles de la tension est sa variabilité au cours de la journée, avec une baisse en début d’après-midi notamment. Ces fluctuations dépendent de l’activité du cœur et de la tonicité des artères. Les reins interviennent aussi, en gérant la teneur en eau et en sel dans le sang et en secrétant des hormones qui régulent la tension. Enfin, elle est également sensible à certaines circonstances : un stress, une douleur, un effort physique ou un travail intellectuel peuvent contribuer à son élévation.
 
L’HTA se définit par des mesures répétées supérieures ou égales à 14/9, telles qu’exprimées communément en France, en centimètres de mercure. À l’étranger et sur les appareils de mesure, ces valeurs sont exprimées en millimètres, soit 140/90. « En soi, l’HTA n’est pas une maladie. D’ailleurs, elle ne se manifeste en général par aucun symptôme. Mais il ne faut pas la prendre à la légère, car elle représente l’un des principaux risques de maladies cardiovasculaires : infarctus, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, artérite des membres inférieurs… », détaille le Dr Guillaume Bobrie, néphrologue à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (Paris). Soumises à une pression excessive, les parois des vaisseaux sanguins s’épaississent, ce qui favorise l’athérosclérose : une accumulation de graisses, principalement de « mauvais cholestérol », sur leur paroi interne. À terme, le diamètre des vaisseaux s’en trouve réduit et la formation d’un caillot peut conduire à l’accident vasculaire tant redouté. L’HTA pèse aussi sur les organes qui gèrent le flux sanguin (cœur et reins), qui sont ainsi davantage « sous pression », cela peut alors engendrer une insuffisance rénale ou cardiaque.

Une épidémie très répandue

« En 2006, 10,5 millions de Français étaient traités pour de l’HTA. Mais on estime grossièrement que la moitié d’entre eux n’a pas une tension contrôlée malgré les traitements », résume le Dr Bobrie. On estime par ailleurs qu’à cela s’ajoutent presque autant de Français hypertendus mais ignorant leur état. Globalement, le risque d’HTA augmente de façon linéaire avec l’âge : deux tiers des personnes âgées de 63 à 74 ans sont hypertendus.
 
Chez 95 % des hypertendus, aucune cause n’est clairement identifiée, on parle d’hypertension primaire ou essentielle. L’HTA résulte alors de la seule addition de facteurs favorisants dont certains sont contrôlables, comme le tabac, le surpoids, une consommation excessive de sel et d’alcool, et d’autres qui ne le sont pas, comme l’âge et l’hérédité.

« Pour les 5 % de personnes restant, on peut identifier une origine précise : maladies rénales, dysfonctionnement des glandes surrénales en charge de la production d’hormones régulant la pression artérielle », explique le Dr Bobrie. Certains médicaments comme la pilule contraceptive ou les corticoïdes peuvent aussi être à l’origine d’une HTA alors dite secondaire. Enfin, il y a le cas particulier de la prééclampsie : une hypertension qui affecte 5 à 10 % des femmes enceintes, durant le 3e trimestre de leur grossesse, et qui, si elle n’est pas prise en charge, peut entraîner des complications pour la mère et le fœtus.

Un diagnostic indispensable Malgré les campagnes d’information, « il existe encore beaucoup trop d’hypertendus qui s’ignorent », s’alarme le Dr Bobrie. L’HTA est la plupart du temps identifiée par le médecin généraliste, après plusieurs mesures, au cabinet du médecin ou à domicile. Si l’HTA est avérée, un bilan permet de chercher une éventuelle cause pathologique ou liée à un traitement médicamenteux. Il convient aussi de préciser les autres facteurs de risques cardiovasculaires afin d’assurer une prise en charge globale. Le surpoids, le diabète ou le cholestérol doivent ainsi absolument être traités si l’on veut protéger artères et organes contre les ravages à long terme de l’HTA. Les premières consignes consistent à une modification de l’hygiène de vie et du comportement alimentaire. Mais ça n’est parfois pas suffisant.		10 CONSEILS POUR PROTEGER SES ARTERES
		Lutter contre le surpoids.
		Arrêter de fumer.
		Limiter sa consommation d'alcool à trois verres par jour pour les hommes et deux pour les femmes.
		Limiter sa consommation de sel en évitant notamment les plats préparés, la charcuterie et certains fromages.
		Favoriser les graisses végétales plutôt que les graisses animales.
		Privilégier les féculents contenant des céréales complètes.
		Limiter sa consommation de viandes grasses, et préférer la viande blanche et le poisson.
		Choisir des modes de cuisson limitant l'apport de graisses (vapeur, par exemple).
		Consommer au moins cinq fruits et légumes par jour.
		Préférer des produits laitiers allégés en matière grasse.
		Pratiquer régulièrement une activité physique.

Un vaste panel de médicaments

Pour le Dr Bobrie : « Comme les statines contre le cholestérol, les médicaments antihypertenseurs constituent sans aucun doute l’un des plus grands succès thérapeutiques de la médecine moderne depuis la découverte des antibiotiques. Leur efficacité n’est pas en cause, ni même leur tolérance, mais ils restent sous ou mal utilisés. Le problème réside avant tout dans leur prescription : trouver la bonne dose et la bonne combinaison pour chaque patient ». Car il existe aujourd’hui sur le marché plus de 300 médicaments antihypertenseurs ! On les classe dans cinq grandes familles : « les plus anciens existent depuis les années 1970, il s’agit, d’une part, des diurétiques qui favorisent la perte d’eau et de sel et assouplissent les parois des artères, et, d’autre part, des bêtabloquants qui diminuent le rythme et le débit cardiaque mais surtout limitent la sécrétion de rénine », explique le Pr Faiez Zannad, cardiologue au CHU de Nancy. La rénine, comme l’angiotensine et l’aldostérone sont trois hormones impliquées dans la régulation de la pression artérielle. « Plus récemment sont apparus les médicaments bloqueurs de ce système rénine-angiotensine : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), qui agissent très en amont, et les antagonistes de l’angiotensine II (ARAII). Il y a enfin les inhibiteurs calciques qui provoquent une vasodilatation », poursuit-il. Des recherches sont toujours en cours pour mettre au point des traitements plus performants et, surtout, comportant moins d’effets secondaires.

En général, le traitement débute par une seule des cinq classes et à faible dose. Puis le médecin procède par tâtonnements, en contrôlant régulièrement la tension et en ajustant les doses ou en combinant les familles de médicaments jusqu’à arriver à la formulation efficace. Dans 70 % des cas, il s’agit d’une combinaison de deux ou trois molécules. « Les diurétiques, à efficacité égale, sont les plus économiques, et ceux sur lesquels on dispose du plus de recul. Ils doivent être utilisés de façon préférentielle en première intention et systématiquement dès qu’il y a association de plusieurs molécules », insiste le Pr Zannad. Il existe par ailleurs des indications préférentielles lorsqu’on est en présence d’autres facteurs de risques. Quoi qu’il en soit, la prise de médicaments ne doit pas faire oublier les mesures hygiéno-diététiques. Et il faut garder en tête que l’HTA est chronique et qu’une bonne observance des traitements est donc indispensable si l’on veut limiter le risque de maladies cardiovasculaires. Cela nécessite une réelle implication de la part du patient.



> Dossier parrainé par Dr Pierre-François Plouin, service de médecine vasculaire et hypertension artérielle, Hôpital Européen Georges Pompidou, à Paris

> Article extrait de Recherche & Santé n°118, avril 2009.