4. Quels sont les traitements et les voies de recherche thérapeutique ?

Les traitements médicamenteux de la schizophrénie s’appuient sur un arsenal pharmacologique constitué en premier lieu par les neuroleptiques, mais également par d’autres psychotropes comme les antidépresseurs, les thymorégulateurs et les tranquillisants. En atténuant ou supprimant les symptômes les plus pénalisants pour les patients sur le plan relationnel, ces traitements permettent de mettre en place de façon individualisée un ensemble de mesures associant psychothérapies individuelles ou de groupe et réhabilitation institutionnelle ou socio-professionnelle.

Les traitements médicamenteux

Les neuroleptiques restent encore aujourd’hui les médicaments de référence pour le traitement de la schizophrénie. Leurs effets sur les systèmes neurotransmetteurs de la dopamine ont été découverts en 1952 avec la mise à jour, par hasard, des propriétés antipsychotiques de la chlorpromazine, sans que l’on puisse expliquer les mécanismes d’action de ce produit. Depuis, de nombreux neuroleptiques ont été mis sur le marché, dont les propriétés vont des plus sédatifs, destinés à diminuer l’agitation et l’angoisse, aux plus antiproductifs destinés à amender les hallucinations et les délires. Cette classe de médicaments a des effets secondaires importants qui vont d’un effet hypotenseur (comme l’hypotension orthostatique) sur le système cardiovasculaire pour les sédatifs, à des effets neurologiques sévères comme un syndrome de type parkinsonien) pour les antiproductifs. Le syndrome malin (pâleur, sueurs, raideur, hyperthermie, troubles de la conscience), ainsi que les dyskinésies tardives (troubles dans l’accomplissement des mouvements), souvent définitive, sont les deux risques majeurs des traitements neuroleptiques.

Les antidépresseurs sont également souvent indiqués dans une pathologie où la dépression peut être une complication grave, en particulier du fait du risque suicidaire qui y est souvent associé. Ils sont utilisés dans le cours évolutif de la maladie, ainsi que lors des épisodes dépressifs qui ponctuent les troubles schizo-affectifs.

D’autres médicaments peuvent être associés à ces traitements de référence. Ainsi, les tranquillisants amendent-ils les formes très anxieuses en cas d’insomnies persistantes, les thymorégulateurs permettent de réguler le tonus de l’humeur et les désinhibiteurs sont actifs pour pallier les déficits causés par la schizophrénie.
 
Malgré tout, 10 à 20 % des schizophrènes restent totalement résistants aux médicaments disponibles et très peu deviennent totalement asymptomatiques.
Les perspectives thérapeutiques s’appuient d’une part sur la recherche pharmacologique, d’autre part sur le développement des techniques d’imagerie.
Depuis les années 1970, on sait que le seul point commun entre tous les neuroleptiques est qu’ils sont des antagonistes des récepteurs D2 de la dopamine. Or, depuis une dizaine d’années, les recherches ont permis d’identifier 5 sous-types de récepteurs dopaminergiques, que les chercheurs ont subdivisés en 2 sous-familles, celle des récepteurs de type D1 (D1 et D5) et celle de type D2 (D2a, D2b, D3, D4). La mise à jour de ces nouveaux récepteurs (D3 et D4 ont été clonés dans les années 1990) devrait permettre de mettre au point de nouveaux neuroleptiques bloquant l’action de ceux-ci et d’éviter ainsi les effets secondaires sur les fonctions motrices, induits par les neuroleptiques actuels. Une autre voie de la recherche pharmacologique est représentée par le développement d'outils permettant de mieux suivre et quantifier la transmission de glutamate, excitateur majeur du système nerveux central. Les chercheurs ont effet observé des diminutions de concentration de glutamate dans le cortex préfrontal et l’hippocampe de patients schizophrènes, sans pouvoir expliquer, à l’heure actuelle, le rôle joué par ce neurotransmetteur dans les mécanismes neurobiologiques de la maladie.

Par ailleurs, les nouvelles techniques d'imagerie (IRMf, TEP…), en permettant de repérer des dysfonctionnements dans l’activation de certaines régions cérébrales ou des modifications anatomiques du cerveau, devraient également favoriser la définition de stratégies thérapeutiques fondées :

soit sur la modulation de certaines fonctions cérébrales,
soit sur la compensation de certains déficits,
soit sur le blocage de l'activation anormale de certains systèmes.
 
Dans cette perspective, la stimulation magnétique trans-crânienne, déjà étudiée outre-atlantique et dans certains pays européens, devrait être évaluée en France. L’imagerie peut également permettre d’évaluer le rapport bénéfice/risque de molécules en développement. Ainsi, en montrant que les neuroleptiques se fixent sur les récepteurs de la dopamine dans les régions temporales, mais que leur fixation dans les noyaux gris centraux [schéma cerveau] varie en fonction de leur propension à provoquer des effets indésirables moteurs, l’imagerie contribue-t-elle à préciser les effets des médicaments en cours de développement. Enfin, en matière diagnostique, si l’imagerie sert aujourd'hui uniquement au diagnostic différentiel, pour éliminer une lésion neurologique, on ne peut exclure qu’elle puisse avoir un jour une véritable fonction d'aide au diagnostic des formes les plus déficitaires, à condition de disposer de banques d'images à valeur statistique de cerveaux en maturation chez des sujets jeunes, malades et sains.

 
Les psychothérapies

Les traitements médicamenteux doivent toujours être associés à des psychothérapies de soutien, pratiquées par des thérapeutes spécialement formés, visant à aider les patients à s’adapter à la réalité et à trouver des modes relationnels satisfaisants. Ainsi il existe plusieurs formes de psychothérapies :

Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique peuvent convenir à des patients suffisamment structurés psychiquement.
Les psychothérapies cognitivo-comportementales visent à faciliter le développement de nouvelles compétences sociales et relationnelles chez des patients très démunis dans ce domaine.
Les thérapies de groupe sont adaptées aux patients dont la gravité de la maladie rend difficile la prise en charge individuelle.
Les thérapies familiales, lourdes et complexes à mettre en oeuvre, ou certaines interventions simplifiées auprès des parents, visent à corriger certains dysfonctionnements familiaux qui contribuent à pérenniser les troubles mentaux et affectifs du patient en faisant prendre conscience aux proches des effets négatifs que peuvent avoir sur lui des attitudes trop critiques ou au contraire d’hyperprotection, qui favorisent son sentiment de culpabilité.
Le psychodrame permet, au patient qui n’est pas capable de verbaliser ses angoisses, de mettre en acte ses difficultés relationnelles ou ses conflits inconscients.
Les psychothérapies institutionnelles sont mises en oeuvre dans les institutions psychiatriques pour aider le patient, dès le début de son séjour, à maintenir ses liens avec son environnement.

Les prises en charge psychosociales

Les risques de désinsertion sociale, professionnelle et affective associés à la schizophrénie rendent la prise en charge socio-thérapeutique également indispensable pour ces patients très vulnérables, particulièrement exposés aux aléas du contexte économique. C’est pourquoi la construction d’un projet socio-professionnel ou occupationnel au travers d’un suivi en hôpitaux de jour ou de nuit, en foyers thérapeutiques, en centres d’accueil thérapeutique à temps partiel, en centres d’aide par le travail, en ateliers protégés ou sur la base d’emplois protégés est de la plus grande importance. Dans cette perspective, l’accompagnement personnalisé de chaque patient est essentiel, afin de lui offrir des perspectives d’évolution parfaitement adaptées à ses capacités et à ses besoins, évitant à la fois le renoncement et les ambitions démesurées. Dans cet accompagnement coordonné au long cours, le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié du malade et de ses proches, notamment pour fournir soutien, informations et conseil, ainsi qu’un médiateur institutionnel. Des associations de parents comme l’Union nationale des amis et familles de malades mentaux (UNAFAM) peuvent également représenter une aide utile aux familles.
Les modes de prises en charge non médicamenteux des schizophrènes sont en fort développement et font très sensiblement progresser l’état clinique et la qualité de vie des patients.
“ La prise en charge des schizophrènes représente 80 % des crédits alloués à la psychiatrie clinique en France, pour une population vivant à 98 % hors de l’hôpital. En effet, si l’hospitalisation, le plus souvent brutale car réalisée sur intervention de la police ou des pompiers, est toujours un recours d’urgence, à un moment où le patient peut devenir dangereux pour lui-même ou pour autrui, le reste du temps, le soutien et l’accompagnement médicaux au long cours, dans le cadre d’une prise en charge de secteur continue, sont indispensables pour assurer et maintenir une bonne insertion psychosociale permettant notamment de prévenir le suicide ”, conclut le Dr Nicolas Dantchev du service de psychiatrie de l’Hôtel-Dieu