4. Pourquoi le phénomène de résistance est-il inquiétant ?

Il y a quelques années encore, la multirésistance était rencontrée presque exclusivement à l'hôpital où la sélection de bactéries résistantes est élevée, puisqu’en un même lieu sont associés une concentration élevée de personnes et une utilisation massive d'antibiotiques.

Le phénomène est inquiétant car désormais, la résistance est sortie des murs de l'hôpital et est fréquemment observée en pratique de ville. La situation entre ville et hôpital tend même à s'estomper.
Le pneumocoque responsable des infections pulmonaires et des otites moyennes est devenu résistant à la pénicilline G (50% des souches) et aussi à l'érythromycine. Ces deux résistances se trouvent associées dans 70 % des cas.
La médecine de ville commence à être démunie face à cette bactérie très pathogène dont la résistance connaît une dissémination au niveau mondial. Le bacille de la tuberculose a également développé, en dehors de l'hôpital, des résistances aux antibiotiques de référence (isoniazide et rifampicine).

Les infections acquises à l'hôpital dites infections nosocomiales, sont un problème de santé publique préoccupant par leur fréquence, leur  coût et par leurs conséquences en termes de morbidité et de mortalité.

L'Hôpital présente les conditions les plus propices au développement de la résistance aux antibiotiques : une prescription élevée d'antibiotiques (chez 30 à 40% des patients) favorise l'émergence de bactéries résistantes et la concentration de population favorise la dissémination rapide, par transmission inter-humaine, des souches résistantes.

De ce fait, les infections nosocomiales constituent un risque important en terme de santé publique puisque selon une récente enquête nationale, leur prévalence s'élève en France à 7,6% ; elles ont aussi un coût socio-économique élevé.

Ces infections sont particulièrement graves car elles touchent souvent des patients dont les défenses immunitaires sont diminuées, malades atteints du Sida, patients immunodéprimés après greffe d’organes, malades hospitalisés en réanimation, traitement pour cancer, leucémie, chirurgie... Elles se contractent lors d'une opération, de la pose d'un cathéter ou d'une sonde, les germes étant souvent transmis par manuportage d’un patient à l’autre. Les infections urinaires sur sondes sont prédominantes (36% des infections).

A l'hôpital, on constate par exemple, qu'environ 57% des souches de staphylocoque doré sont résistantes à la méthicilline. Plus inquiétante encore est la découverte depuis 1997 de souches à sensibilité diminuée à la vancomycine, qui reste l’un des seuls antibiotiques actifs sur ces souches résistantes à la méthicilline. Cette nouvelle résistance vient s’ajouter, à la multirésistance du staphylocoque qui est déjà résistant à la plupart des antibiotiques ou familles d'antibiotiques.

Plus la résistance est élevée, et plus l’on prescrit des antibiotiques nouveaux favorisant l'émergence de nouvelles résistances et la survenue des infections nosocomiales. On assiste à une sorte de spirale infernale de la résistance avec ses conséquences en termes médicaux et économiques. Cependant, des programmes de prévention bien conçus sont à même de réduire les infections acquises dans les hôpitaux.

Les CLINs contre les infections nosocomiales

Parmi les préoccupations actuelles des hôpitaux et des centres de soins, figure la résistance aux antibiotiques. Largement discuté et médiatisé, le problème de la résistance aux antibiotiques fait l’objet d’un suivi rigoureux dans toutes les professions de santé et en particulier dans le monde hospitalier. Il s’inscrit dans une politique beaucoup plus large qui est celle de la lutte contre les infections nosocomiales (infections contractées à l’hôpital). Selon différentes études, 5 à 10% des malades hospitalisés contracteraient une maladie nosocomiale. Chaque année, plus de 600.000 patients admis en court séjour dans des centres hospitaliers pourraient développer de telles infections. Globalement, les infections nosocomiales seraient à l’origine de 10.000 décès par an, en France.

Depuis une dizaine d’années environ, la lutte contre les infections nosocomiales  s’est progressivement organisée. Les comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLINs) matérialisent aujourd’hui cette organisation. Rassemblant des professionnels du corps médical, les CLINs déterminent une politique générale de lutte contre ces infections ; lutte qui est mise en oeuvre par les équipes opérationnelles d’hygiène (EOH).

Les CLINs ont, entre autres missions, celle de surveiller et de maîtriser la résistance bactérienne aux antibiotiques en milieu hospitalier. Mais les actions de prévention, d’information et de formation des CLINs concernent aussi :

l’hygiène de base (lavage de mains, tenue vestimentaire, équipement sanitaire…),
la sécurité :
                  - des actes à haut risque d’infection (sondage urinaire, cathétérisme sanguin, intervention chirurgicale, vassistée, endoscopie…),
                  - des zones à haut risque d’infection (blocs opératoires, unités de réanimation, salles d’examens complémentaires…),
                  - des produits à haut risque d’infection (produits injectables, produits d’alimentation parentérale, eau et alimentation…),
les techniques de désinfection et de stérilisation du matériel de soin,
l’aménagement des locaux et les travaux, pour ce qui est de leurs conséquences en terme de risque infectieux.
« Toutes ces actions s’inscrivent dans une démarche globale de qualité des soins,  mais ne doivent pas faire oublier que l’hôpital est un lieu où l’on soigne des malades » souligne le Professeur Xavier NASSIF, du Laboratoire de microbiologie de l’Hôpital Necker-Enfants Malades à Paris, et président du CLIN de ce groupe hospitalier. « En matière d’infection nosocomiale, il est impossible d’obtenir le risque zéro. Certaines infections nosocomiales sont potentiellement évitables (par exemple, celles dues a certaines thérapeutiques invasives), et l’on s’efforce de les éradiquer, mais d’autres sont contingentes de l’environnement hospitalier (patients immunodéprimés par exemple). Quant à la résistance aux antibiotiques, les CLINs surveillent son évolution en milieu hospitalier afin de fournir des réponses aux pratiques thérapeutiques en termes de prévention et de recommandations ; mais la résistance aux antibiotiques n’est pas un problème spécifique du milieu hospitalier, c’est un problème beaucoup plus large qui ne s’arrête pas aux murs des hôpitaux » conclut le Pr NASSIF. 
 
Dans les pays en voie de développement, la situation est encore plus grave et se pose de manière aiguë. Le bacille de la peste qui, jusqu'à présent, était sensible à tous les antibiotiques est devenu à haut risque de résistance : des chercheurs ont isolé à Madagascar une souche résistante à tous les antibiotiques recommandés par l'OMS . Un autre exemple est celui du méningocoque qui est devenu résistant au chloramphénicol, jusqu'à présent efficace dans sa forme huileuse en une seule injection. Parce que ces pays n'ont pas la ressource de recourir aux antibiotiques récents plus coûteux. Le fléau de la résistance aggrave une situation sanitaire déjà précaire.