1. Glaucomes : état des lieux et perspectives

Par le professeur Alain Bron,
Service d'Ophtalmologie du CHU de Dijon.
Auteur de "Glaucomes", MEDI-TEXT Editions.
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A l’échelle mondiale, la cataracte est la première maladie de la vision et la première source de cécité. Vient ensuite le glaucome qui toucherait huit millions de personnes dont près d’un million en France. Enfin, les complications de la rétine liées au diabète et la DMLA seraient responsables à elles seules de la malvoyance de 5 millions de personnes dans le monde. On sait aujourd’hui soigner ces 3 maladies : cataracte, glaucome, diabète. Mais, pour des raisons financières, la cataracte est mal soignée dans les pays en voie de développement. Concernant les glaucomes, un patient sur deux ignore l’existence de son affection, quel que soit le pays. Quant au diabète, l’ignorance de la maladie fait là aussi le lit de la malvoyance.
 
En 2000, on estimait à 50 millions le nombre d'aveugles et à 135 millions celui de malvoyants. Or, ces chiffres vont probablement doubler dans les vingt prochaines années. La prévalence de la cécité, dépend notamment du niveau économique du pays, avec une forte inégalité selon les nations : 1 à 4 personnes sur 1000 dans les pays riches et 5 à 15 sur 1000 dans les pays pauvres. Seul le glaucome n’est pas conditionné par le niveau socio-économique : la probabilité d’en avoir un est la même pour tout le monde.
 

Anatomie de l'oeil
   
L'oeil est composé de plusieurs éléments :

> La cornée est le hublot à travers lequel la lumière pénètre dans l'oeil.
> La conjonctive (blanc de l'oeil).
> La pupille, trou noir de l'iris à travers lequel s'engouffre la lumière.
 
Si on compare l'oeil à un appareil photo – on devrait plutôt parler de caméra puisque l'on a une perception du mouvement -, l'ensemble des lentilles qui permettent d'obtenir l'image sur la rétine correspond aux lentilles de l'appareil photo. Cet ensemble est composé de la cornée et du cristallin. Ces deux éléments ont une puissance d'environ 60 dioptries pour placer l'image sur la rétine.
La rétine correspond au capteur CCD. Cette transformation très complexe de la lumière en énergie électrique et biochimique s'appelle la transduction visuelle. Cette information chemine dans le nerf optique, jusqu’au cerveau où les images seront décryptées.


Les glaucomes

Dire "j'ai un glaucome" est aussi précis que d'annoncer "j'ai une voiture". Le glaucome est un terme confus. Jusqu'au XVIIè siècle, glaucome signifiait cataracte. Les glaucomes ont commencé à être démembrés à la fin du XIXè siècle mais, encore aujourd'hui, nous avons des problèmes de classification des différentes maladies (nosologie). En l'an 2000, on estimait à 80 millions le nombre de glaucomateux dans le monde, dont 7 millions d'aveugles. En France, on estime à 800 000 le nombre de personnes traitées pour glaucome et probablement autant qui ne le savent pas.
Plusieurs classifications existent. On peut naître avec un glaucome, c'est ce que l'on appelle un glaucome congénital et on peut terminer sa vie avec un glaucome. Les glaucomes sont, comme la dégénérescence maculaire, des maladies fortement liées à l'âge. La prévalence dans la tranche d'âge de 40 ans est de 0,8 à 1 %, alors qu’elle atteint 8 à 10 % au delà de 70 ans ou 75 ans selon les pays.
L'origine ethnique joue également un rôle prépondérant dans la survenue des glaucomes. Les Noirs ont le triste privilège d'avoir une prévalence de glaucome 4 fois plus élevée que les Blancs sans que l'on sache pourquoi.
 
On distingue essentiellement les glaucomes à angle ouvert des glaucomes par fermeture de l'angle.
 
> Glaucome à angle ouvert
En avant de l’oeil se trouve la cornée puis vient l'iris, diaphragme modulant la quantité de lumière qui arrive dans l'oeil. Des glandes produisent un liquide nutritif pour l'oeil, l'humeur aqueuse. Elles sont au nombre de 60 à 80. Elles se nomment les procès ciliaires. L'humeur aqueuse, qui nourrit le contenu oculaire, chemine derrière l'iris, passe en avant et se résorbe dans un filtre à 360°, situé entre l'iris et la cornée, et appelé le trabeculum. Pour simplifier à l'extrême, on pense, qu'avec l'âge, ce filtre s'obstrue et devient moins perméable.
 
> Glaucome par fermeture de l'angle
Ravageurs en Chine et en Asie, dans ce type de glaucome, le filtre, le trabeculum, est obstrué mécaniquement par une apposition de l'iris. L'humeur aqueuse qui continue à être fabriquée ne peut plus être résorbée. En conséquence, la tension oculaire augmente et détruit petit à petit les fibres du nerf optique. L'information visuelle produite au niveau de la rétine est véhiculée par environ 1,2 million de fibres, les axones. Dans les glaucomes la perte de ces fibres est supérieure à celle que l'on perd normalement avec l'âge : à partir de 40 ans, environ 7 000 par an. Les raisons de ces pertes sont encore obscures mais de nombreux facteurs de risque ont été identifiés : l'hypertonie oculaire, l'hérédité, la myopie, l'origine ethnique et familiale…

Dépistage et symptômes

> Le dépistage
Le glaucome est un ensemble de maladies. Les tests qui existent aujourd’hui ne sont pas parfaitement au point et coûtent très chers. Pour qu’il soit généralisable, un test doit être suffisamment sensible mais aussi spécifique. On se rapproche d'outils utilisables dans certains centres de santé mais, à l'heure actuelle, le meilleur dépistage est effectué par les ophtalmologistes. La meilleure occasion de dépister les glaucomes, ou d'autres maladies oculaires, est généralement l'âge de la presbytie, quand on a des difficultés à lire de près. L'ophtalmologiste fait alors un examen complet de l’oeil et peut dépister la maladie. De même, lorsque l'on est myope, hypermétrope ou astigmate depuis l'enfance, on a plus de chance d'être dépisté puisque l'on est suivi régulièrement.
 
> Les symptômes
Il n'existe aucun symptôme spécifique. C'est pourquoi la moitié des patients ignorent leur maladie. Seul un examen régulier par un ophtalmologiste peut dépister le glaucome. Malheureusement, quand on s'en aperçoit, il est déjà trop tard car la maladie touche très tardivement la vision. On pourrait le comparer à un vase opaque qui se remplit, on ne sait qu'il est plein que lorsqu'il déborde.

Diagnostic et traitements

> Diagnostic
Il se fait, entre autres, par la prise de la tension oculaire. L'hypertonie n'est en effet la cause que de 70 % des glaucomes. Le meilleur dépistage est l'examen du champ visuel, de la sensibilité rétinienne et du nerf optique. On peut le voir au niveau du fond de l'oeil, de la papille optique. Cet aspect morphologique ne peut être évalué que par un ophtalmologiste. La mesure de la tension oculaire sert à dépister un facteur de risque et à vérifier l'efficacité des traitements.
 
> Traitements
L'ophtalmologie est la première spécialité à avoir utilisé les lasers en médecine. Cependant, il ne faut pas oublier que ce traitement détruit le tissu visé. Pourtant, on peut, dans certains cas, utiliser le laser et différents types de chirurgie. Les traitements des glaucomes sont également médicaux, avec des gouttes ou des médicaments associés. Cependant ils sous-entendent l'observance - il faut les prendre régulièrement -, et comportent des effets secondaires locaux et généraux qui peuvent entraîner fatigue, perte de cheveux…


Recherches

La recherche permet tout d'abord une meilleure compréhension des mécanismes de la maladie. Dans le cas du glaucome, on sait que les fibres nerveuses meurent progressivement. On tente donc d’empêcher cette mort, indépendamment des facteurs de risque (principalement génétiques). C’est ainsi que les chercheurs tentent de trouver ce qu’on appelle des molécules ayant des propriétés neuroprotectrices.