3. Dégénérescence maculaire liée à l'âge : où sont les risques ?

Par le professeur José-Alain Sahel,
Hôpital des Quinze-Vingts, Paris et Inserm E9918.
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Un million de personnes sont touchées par la DMLA. 25 % des plus de 80 ans sont atteints par cette maladie et c'est la première cause de handicap visuel en France. Quand on aborde la DMLA, il est important de parler également des maladies rares parce des recherches dans ces domaines permettent bien souvent de découvrir des mécanismes importants dans des maladies plus fréquentes et de valider des thérapeutiques sur ces maladies plus graves, plus précoces et plus rapides. Nous pouvons ensuite les exploiter et les étendre sur des maladies plus fréquentes telles que la DMLA.

Définitions
  
> Macula
La macula est la zone centrale de la rétine, elle mesure un millimètre et demi de diamètre dans la définition la plus large. En réalité, ce qui nous permet de voir tous les détails, les couleurs, de reconnaître les visages représente 300 microns, un tiers de millimètre, sur une épaisseur de 150 microns. Cette macula fonctionne de façon remarquable tout au long de l'existence. Elle consomme une quantité d'oxygène considérable qui libère alors beaucoup de radicaux libres. Elle est bombardée de lumière puisque c'est sa fonction initiale et la quantité de lumière concentrée sur elle est majeure. Cette macula vieillit inégalement selon les sujets, certaines personnes sont d’ailleurs prédisposées génétiquement. Ce n'est pas une maladie génétique au sens strict, mais il existe une prédisposition génétique de certaines familles à la DMLA. On sait par exemple que si on a un frère ou une soeur, atteint de la DMLA, il existe 19 fois plus de risques d'être atteint de la même maladie. Parmi les facteurs de risque de la DMLA on compte également le tabagisme.
 
> La maculopathie liée à l'âge
La maladie commence par l'accumulation dans et autour de la macula de petits drusens réfringents. Ces dépôts s'accumulent tout au long de la vie, ils commencent très tôt, parfois dès 50 ans. Des preuves expérimentales parlent même de signes d'accumulation dans la rétine dès l'âge de 20 ans. Il faut cependant dissocier vieillissements normal et pathologique. Ces dépôts s'accompagnent progressivement de taches pigmentées. Il s'agit du stade précoce de la maladie. On appelle « maculopathie liée à l'âge », le vieillissement de la macula. 30 % de la population de 70 ans possèdent ce type de dépôts rétiniens. En France, 1,5 à 2 millions de personnes sont concernées. En réalité, sur cette population, 300 000 personnes ont des complications de la maladie. C'est alors que l'on parle de DMLA. Avoir ces dépôts accumulés dans la rétine prédispose à la maladie mais ce n'est pas une fatalité. La DMLA est une forme très évoluée de la maculopathie liée à l'âge. Or de nombreuses personnes resteront au stade précoce de cette maladie.

> DMLA : forme atrophique
L'évolution de la DMLA se fait vers deux stades. Une forme atrophique, le tissu central de la rétine disparaît, meurt, perd sa vascularisation. C'est ce que les médias appellent la forme sèche. Les vaisseaux sont morts et on observe une sorte de fenêtre à la place de la rétine centrale. Cette forme évolue de manière plus lente et progressive avec une baisse de vision qui se fait étape par étape. Elle laisse aux gens le temps de s'adapter au handicap car ils leur restent souvent des zones de fixation saines au milieu des zones atteintes. Cependant, elles sont tellement petites qu'elles sont très difficiles à utiliser, en particulier pour la lecture. Des stratégies de rééducation permettent l'augmentation de la taille de cette zone utilisée pour voir et peuvent aider les personnes à ce stade de la maladie. Cependant, à un stade plus avancé, ces stratégies sont inefficaces.
 
> DMLA : forme néo-vasculaire
La seconde complication survient brutalement. Des néo-vaisseaux se forment sous la rétine. Ils entraînent des tâches dans le champ de vision, des déformations d'image… Ces symptômes imposent une consultation urgente, dans les 24 heures. Il est en effet parfois encore possible de faire un traitement au laser efficace. Ces néo-vaisseaux peuvent entraîner un oedème important, un décollement de la rétine et des hémorragies. Il est parfois possible d'opérer, d'enlever ces hémorragies ou d'attendre qu'elles se résorbent, de traiter au laser lorsqu'on identifie les vaisseaux mais, très souvent, le malade consulte à un stade où les vaisseaux sont présents déjà présents au centre de la rétine. Or, en traitant au laser on détruit en même temps la macula. Cette forme évolue vers une cicatrice au centre qui se stabilise. A ce stade, très traumatisant, seule une rééducation est envisageable. Il reste de petites zones autour, beaucoup moins que dans la forme atrophique, qu'il ne faut pas négliger. Les patients ne deviendront jamais complètement aveugles. Ils ont une vision périphérique qui leur permet de s'orienter, une vision péricentrale avec laquelle certaines performances visuelles sont possibles mais ils sont profondément handicapés.
 
Traitements
   
Il y a quelques années, le seul traitement était la photocoagulation au laser classique : on détruisait la rétine. Depuis, une technique thérapeutique a été développée : la thérapie photodynamique. Elle consiste à injecter un colorant dans l'oeil (la vertéporfine, par exemple). Celui-ci se place sélectivement dans les vaisseaux malades et permet ainsi d'utiliser un laser - dont la puissance est beaucoup moins importante que les lasers classiques - qui sélectivement coagulera ces vaisseaux. Ce traitement a été commercialisé il y a 2 ans. Il permet d'assécher partiellement un éventuel oedème sous la rétine. En réalité, lorsqu'il est bien indiqué, ce traitement améliore l'état de certains patients mais implique de retraiter régulièrement pendant environ 1 an et demi. Passé ce délai, on ne sait pas très bien ce qui se passe. A ce stade, ce traitement n’est plus efficace sur la plupart des malades, sans que l’on sache vraiment pourquoi. Cette thérapeutique permet de retarder la perte de la vision centrale. Ce progrès, très important, est issu de la collaboration entre laboratoires académiques et industrie. A peine 30 % des malades présentant des néo-vaisseaux bénéficient d'un traitement permettant uniquement de retarder la baisse de vision. Et 70 % ne peuvent pas recevoir ce traitement. Pour la forme atrophique, aucun traitement n'existe.

La recherche
  
La recherche est très importante dans le domaine. Mais elle se heurte au fait qu'il n'existe pas de modèle animal présentant une dégénérescence maculaire liée à l'âge. En effet, l'homme est une des seules espèces dotées d'une macula, d'une vision centrale aussi précise. Les possibilités de comprendre les mécanismes de la maladie sur des modèles animaux et surtout de valider des approches thérapeutiques sont donc extrêmement limitées. C'est la raison pour laquelle, dans la recherche sur la DMLA, les travaux portent davantage sur l'épidémiologie, les facteurs de risque de la maladie, la prédisposition génétique. En effet, identifier des gènes de prédisposition permet de décrypter les mécanismes en jeux et donc de proposer des traitements dérivés de ces mécanismes. C'est ce que l'on appelle la physiopathologie. Ainsi, nous nous tournons vers des maladies que l'on comprend un peu mieux et qui ont une proximité avec la DMLA, telles que certaines maladies rares qui affectent l’oeil.

Deux maladies rares
   
La rétinopathie pigmentaire est une maladie où, au contraire de la DMLA, les personnes perdent la vision de nuit puis la vision périphérique et progressivement la vision centrale. Plus de la moitié des malades deviennent complètement aveugles au bout de 20 à 25 ans d'évolution de la maladie. Pour certains, c'est beaucoup plus précoce puisque certains enfants naissent avec cette maladie.
La maladie de Stargardt, maladie génétique, touche également la macula. Elle entraîne, chez des adolescents ou de jeunes enfants de 7 à 8 ans, une perte brutale de la vision centrale, parfois en 6 semaines. Certains mécanismes de cette maladie sont parallèles à ceux de la DMLA.

Même si ces maladies ne touchent que 40 000 personnes en France, elles justifient amplement des efforts de recherche importants car elles arrivent souvent très tôt dans la vie, touchent des familles entières et condamnent les gens à la cécité. De plus, ces maladies entraînent une dégénérescence des photorécepteurs, cellules placées dans la profondeur de la rétine qui reçoivent la lumière, la transforment en signal électrique et l’envoient vers le cerveau. Certains des gènes responsables de ces maladies seraient peut-être impliqués dans la DMLA. Actuellement de nombreuses recherches sont en cours sur ces deux maladies rares. Elles permettent de développer des approches thérapeutiques dont certaines devraient entrer en recherche clinique dans les trois ans à venir. La neuroprotection avec des facteurs de croissance et certaines greffes de cellules pour ralentir l'évolution de la maladie sont également à l'étude. Au cours des dix dernières années, la connaissance des mécanismes moléculaires de la DMLA a progressé. Nous avons déjà identifié 130 gènes et il est projeté qu'à la fin de la décennie nous en auront 250. Nous pourrons ainsi beaucoup mieux comprendre les causes de ces maladies et entrer dans une nouvelle forme de médecine, la médecine physiopathologique, avec des fondements sur des mécanismes et donc des cibles thérapeutiques beaucoup moins empiriques que ça n'a été le cas jusqu'à présent. Mais nous n'en sommes qu'au début. Aujourd'hui, nous cherchons surtout à gagner du temps sur la baisse de vision et à aider les gens à utiliser la vision qui leur reste le plus longtemps possible.