1. Pourquoi a-t-on mal ?

"Conseils aux jeunes médecins.
Songez que la douleur est le fardeau le plus pesant dont nous ait chargés la nature ; qu'elle empoisonne toutes les joies, toutes les félicités ; que personne ne peut la supporter longtemps ; que ce sera toujours en raison du plus d'empire que vous aurez sur elle, que vous recueillerez de vos concitoyens l'admiration, le respect, et la reconnaissance plus douce qu'eux. Ne l'appréciez jamais par ce qu'elle vous paraît être, mais par ce que le malade semble souffrir ; il n'est point de petite douleur pour celui qui souffre..."
Marc-Antoine Petit (1799)
 
Mais d'abord, pourquoi a-t-on mal ? Comprendre les mécanismes physiologiques intimes de la douleur, retracer le cheminement du message douloureux, distinguer les différents types de sensations douloureuses et identifier leurs origines, tel est le défi que les chercheurs tentent de relever, avec de remarquables succès depuis quelques décennies. Leur but est essentiellement médical : ces connaissances aideront à mieux soulager la douleur, à optimiser l'utilisation des médicaments disponibles et à mettre au point de nouveaux traitements et molécules analgésiques.



Le réseau câblé de la douleur

Le "réseau câblé de la douleur", c'est-à-dire le circuit neurobiologique complexe qu'emprunte le message douloureux depuis les nerfs périphériques jusqu'au cerveau, est de mieux en mieux compris. Il comporte schématiquement trois parties :

En périphérie, des fibres nerveuses spécialisées reçoivent des stimuli physiques, thermiques ou chimiques provenant de la peau, des muscles ou des viscères. Des fibres "nociceptives", peu ou pas myélinisées, conduisent à des vitesses variables le message douloureux jusqu'à un premier relais : la corne postérieure de la moelle épinière. Parmi les fibres nerveuses, on distingue des fibres de gros calibre, qui sont sensibles à des stimulations tactiles légères et conduisent rapidement l'influx nerveux, et des fibres de petit calibre, qui transmettent beaucoup plus lentement des stimuli nociceptifs intenses (mécaniques, thermiques ou chimiques). Dans la moelle épinière, ces petites fibres stimulent notamment la libération de la substance P, une molécule qui semble importante dans la transmission du signal douleur.

La moelle épinière traite et module le message nociceptif, qu'elle transmet ensuite au tronc cérébral puis au thalamus et à d'autres structures du cerveau. Fait remarquable, il existe au niveau de la moelle épinière un système d'inhibition qui "filtre" la douleur. Les fibres de gros calibre jouent un rôle clé dans cette inhibition. Cela explique notamment pourquoi, en cas de brûlure par exemple, on se sent soulagé lorsqu'on se frotte avec la main l'endroit où l'on vient de se brûler : le stimulus tactile léger, transmis rapidement par les grosses fibres, inhibe le stimulus douloureux intense, transmis lentement par les petites fibres. Puis, très schématiquement, à partir de la moelle épinière, deux grands types de faisceaux ascendants véhiculent le message nociceptif jusqu'au cerveau : une voie latérale, rapide, est spécialisée dans la composante sensitive de la douleur, et une voie médiane, plus lente, intervient dans ses composantes affective et émotionnelle.

Dans le cerveau, les systèmes de modulation et d'intégration du message douloureux sont extrêmement complexes. Toutes les données de la neurophysiologie actuelle s'inscrivent contre l'idée ancienne d'un centre cérébral unique de la douleur. L'imagerie cérébrale a même révélé que de nombreuses régions du cerveau participent à la perception de la douleur. Pour schématiser, le thalamus qui reçoit le message douloureux projette deux groupes de neurones dans le cerveau : le premier se dirige vers le cortex pariétal, qui décrypte la sensation douloureuse pour en déterminer la localisation, l'intensité, la durée et le type (brûlure, piqûre...) ; le second se dirige vers le cortex frontal, qui analyse et définit la part émotionnelle du message douloureux.
 
Des systèmes de modulation et d'inhibition du message douleureux

Tout au long de ces circuits interviennent des systèmes de modulation et d'inhibition : notamment dans la moelle épinière, mais aussi par des voies descendantes issues de la région postérieure du cerveau. Agir sur ces différents points de contrôle constitue donc un ensemble de moyens (effectifs ou potentiels) pour combattre la douleur.

La transmission du message douloureux

D'autre part, au plan moléculaire, un nombre considérable de composés agissent (et interagissent entre eux) tout au long de cette chaîne, pour déclencher, faciliter ou inhiber la transmission du message douloureux. Ce sont différents messagers chimiques comme des "neurotransmetteurs" (substance P, glutamate, bradykinine...) ou des hormones (notamment des prostaglandines), les molécules réceptrices de ces messagers, diverses enzymes (notamment les cyclo-oygénases, qui favorisent la genèse de la douleur en sensibilisant les terminaisons nerveuses à diverses substances excitatrices)... La multiplicité de ces molécules, et le fait que la plupart d'entre elles interviennent aussi dans d'autres processus physiologiques, ne facilitent pas la mise au point de médicaments analgésiques sans effets secondaires ! En particulier, les récepteurs périphériques qui prennent part à la genèse du message douloureux sont d'une diversité telle que les chercheurs parlent de "soupe périphérique".