5. Où va la recherche de nouveaux analgésiques ?

C'est un regrettable paradoxe : les très belles découvertes de nouvelles molécules assurant la transmission du message douloureux n'ont pas conduit, du moins jusqu'à présent, à la mise au point de nouveaux médicaments analgésiques. En effet, nombre de ces molécules interviennent dans d'autres processus physiologiques, d'où un risque important d'effets secondaires si l'on interfère avec leur métabolisme. D'autre part, ces molécules, d'une très grande diversité, interfèrent entre elles, ce qui limite l'efficacité d'un médicament ciblé sur l'une d'entre elles. C'est pourquoi les espoirs actuels de progrès thérapeutiques s'orientent surtout dans trois directions :

Les associations de principes actifs

La mise au point d'associations de composés agissant sur différentes cibles, ou bien de substances polyvalentes capables d'agir chacune sur plusieurs cibles. Ces cocktails médicamenteux permettraient de jouer sur des phénomènes de synergie. Il faudrait toutefois que l'industrie pharmaceutique s'intéresse davantage à cette question, jugée complexe et peu lucrative.

 
L'optimisation de l'utilisation de la morphine

L'optimisation de l'utilisation de la morphine, toujours elle, près de deux siècles après son isolement ! Une amélioration récente provient déjà de la mise au point de formes retard de morphine, qui limitent à 1 ou 2 fois par jour la prise de morphine. Deux autres progrès majeurs sont attendus. D'une part, la prescription de morphine devrait être élargie, grâce à l'évolution des mentalités et à la délivrance facilitée des médicaments morphiniques. À l'heure actuelle, par exemple, trop de malades cancéreux ne sont pas soulagés, alors que 70 à 90% des douleurs cancéreuses répondent à la morphine. La France prescrit dix fois moins de morphine que dans les pays scandinaves ! Second espoir de progrès : la découverte de molécules qui agiraient sélectivement sur un sous-type de récepteur morphinique, celui qui est responsable de l'analgésie - ce qui supprimerait du même coup tous les effets secondaires de la morphine. Par ailleurs, une voie originale est activement explorée : la voie des inhibiteurs des enzymes de dégradation des enképhalines, ces opioïdes naturels présents dans notre cerveau. Ces inhibiteurs auraient un effet analgésique moins puissant que celui de la morphine, mais ils offriraient l'avantage de ne pas provoquer de phénomène de tolérance ni de dépendance.

Les inhibiteurs

Le troisième espoir est né d'une découverte tout à fait inattendue dans le domaine des anti-inflammatoires. Une classe ancienne de composés, les "inhibiteurs de cyclo-oxygénase", appartient à cette catégorie de médicaments. Comme leur nom l'indique, ces composés agissent en inhibant la cyclo-oxygénase, une enzyme qui joue un rôle clé dans la genèse de la douleur en sensibilisant le nerf à des molécules excitatrices. On a récemment découvert qu'il existe en fait deux formes de cyclo-oxygénase : la COX1, qui intervient dans des processus physiologiques, et la COX2, qui agit spécifiquement lors des phénomènes inflammatoires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens actuels inhibent ces deux formes, d'où leurs effets secondaires, notamment digestifs, qui limitent leur utilisation à long terme. Plusieurs laboratoires pharmaceutiques sont en train de mettre au point des inhibiteurs spécifiques de la COX2, qui devraient fournir des anti-inflammatoires et des analgésiques tout aussi efficaces, mais dénués d'effets indésirables. Ils seront particulièrement précieux pour le traitement des douleurs chroniques invalidantes comme la polyarthrite.
 
Par ailleurs, en dépit de la relative déception consécutive à l'exploration des mécanismes moléculaires de la douleur, de très nombreuses pistes continuent d'être explorées. Ce sont notamment :

La recherche d'agonistes de la nociceptine, une molécule qui semble faciliter la transmission du message douloureux, du moins dans le cerveau, en se liant à des récepteurs opioïdes différents de ceux de la morphine.

La piste des antagonistes des récepteurs des canaux sodium, qui pourraient bloquer la genèse du message douloureux, en particulier dans le cas des douleurs neurogènes.

Les agonistes de la sérotonine ou de la noradrénaline, deux neurotransmetteurs qui ont notamment pour effet d'inhiber la transmission du message douloureux dans la moelle épinière.

Des agonistes du cannabis (le principe actif du haschisch), qui se lient à des récepteurs "cannabinoïdes" spécifiques, récemment isolés, et qui pourraient avoir un effet analgésique puissant.

Jusqu'à présent, enfin, la voie des agonistes de la substance P ou du glutamate est restée décevante, en raison de l'efficacité analgésique limitée de ces molécules.