4. Comment soulager la douleur ?

Chaque type de douleur exige à l'évidence une stratégie thérapeutique propre. Contre les douleurs nociceptives, les plus fréquentes, consécutives à une lésion tissulaire, les médicaments analgésiques sont d'une efficacité prouvée - et dûment éprouvée par nombre de malades ! L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit aujourd'hui trois niveaux de médicaments analgésiques :

Contre les douleurs légères à modérées (niveau I)

Le niveau I regroupe les analgésiques utilisés pour soulager les douleurs légères à modérées : ce sont essentiellement l'aspirine, le paracétamol et les molécules dérivées des anti-inflammatoires. L'aspirine, ainsi que les anti-inflammatoires, agissent principalement en inhibant la production d'hormones comme les prostaglandines, qui interviennent dans la transmission du message douloureux. L'aspirine, jadis extraite de l'écorce de saule puis de la reine-des-prés, est désormais produite par chimie de synthèse. À faibles doses, elle prévient les accidents vasculaires ; à doses moyennes c'est un médicament très actif et facile à manier contre la douleur et la fièvre ; à fortes doses elle est utilisée comme anti-inflammatoire. Elle n'est cependant pas dénuée d'effets secondaires importants : risques d'ulcère de l'estomac et risques, parfois mortels, d'allergie et d'hémorragie. Les anti-inflammatoires, utilisés à faibles doses comme médicaments anti-douleur, présentent également des effets secondaires non négligeables. Quant au paracétamol, il est actuellement l'analgésique de niveau I de référence pour l'OMS, en raison de son très bon rapport bénéfice/risque.

 
Contre les douleurs modérées à sévères (niveau II)

Les analgésiques de niveau II réunissent les morphiniques faibles, qui calment les douleurs modérées à sévères et/ou celles qui ont résisté aux analgésiques de niveau I : ce sont la codéine et le dextropropoxyphène. La codéine, initialement extraite de l'opium (le suc des capsules de pavot), a d'abord été utilisée comme médicament contre la toux et la diarrhée. Depuis 1950 elle constitue un analgésique très recherché, devenu la référence de niveau II. Son action semble surtout liée à sa transformation en morphine dans le foie, mais son efficacité varie selon les individus. Ses effets secondaires restent mineurs (somnolence, vertiges, nausées ou constipation). En France, sa consommation est souvent associée à celle du paracétamol.

Contre les douleurs intenses (niveau III)

Les analgésiques de niveau III regroupent les morphiniques puissants utilisés pour soulager les douleurs intenses, aiguës et surtout chroniques, comme les douleurs liées aux cancers. Au premier rang d'entre eux : la morphine, bien sûr, qui est un opioïde extrait du pavot. Au début des années 1970, deux découvertes majeures ont permis une avancée considérable dans la compréhension du mode d'action de la morphine : la découverte de l'existence, dans notre système nerveux central, des récepteurs opioïdes, qui sont les "serrures" naturelles que la "clé" morphine ouvre pour inhiber le message douloureux ; et la mise en évidence de molécules endogènes comme les endorphines, qui sont des sortes de "morphines naturelles" présentes dans notre cerveau (il en existe une vingtaine).
 
Autrefois la morphine était essentiellement administrée sous forme injectable. Son utilisation a fait d'immenses progrès du jour où l'on a mis au point une forme administrable par voie orale. Aujourd'hui l'on bénéficie de nouvelles formes orales à durée d'action longue, qui ne nécessitent plus qu'une à deux prises par jour. En outre, la mise au point de pompes d'auto-administration permet au malade de gérer lui-même sa prise de morphine, avec une meilleure efficacité et une moindre consommation (contrairement à ce que l'on pouvait redouter). Cependant en France, malgré certains progrès, la consommation de morphine continue de pâtir de préjugés tenaces : pour beaucoup de gens, notamment de médecins, elle reste associée à des images très négatives de maladie grave, de fin de vie, de dépendance et de toxicomanie. À l'heure actuelle, bien des douleurs rebelles qui pourraient être soulagées par la morphine, sans risque pour le malade, ne le sont pas. Heureusement, il semble que les mentalités soient en train de changer, et les mesures du plan gouvernemental antidouleur devraient favoriser les prescriptions légitimes de morphine.
 
Contre les douleurs neurogènes

Les douleurs neurogènes sont liées à une atteinte des nerfs sensitifs ou du système nerveux central. Elles résistent habituellement aux analgésiques efficaces contre les douleurs nociceptives, y compris à la morphine. Leur composante paroxystique peut être sensible aux anti-épileptiques, tandis que leur fond chronique peut être traité par des antidépresseurs.
 
Contre les douleurs rebelles

Pour certaines douleurs chroniques rebelles, qu'elles soient d'origine nociceptive, neurogène ou psychogène, il arrive parfois qu'on ait recours à d'autres thérapeutiques comme la neurostimulation, la neurochirurgie ou certaines techniques anesthésiques. La neurostimulation repose sur un principe simple : en stimulant les fibres tactiles de gros calibre, on amplifie, au niveau de la moelle épinière, l'inhibition du message douloureux transmis par les fibres de petit calibre. Cette méthode sert surtout à traiter les douleurs liées à des lésions de nerfs superficiels : amputation, zona, sciatique lombaire ou névralgie cervico-brachiale. Exceptionnellement, elle peut être pratiquée au niveau de la moelle épinière, voire de certaines structures cérébrales. En outre, l'électrostimulation cérébrale transcutanée par des courants de haute fréquence permet d'augmenter considérablement l'analgésie morphinique. Grâce à cette méthode, on peut administrer de plus faibles doses d'opiacés, donc réduire les risques de tolérance et d'effets secondaires. On étudie actuellement les bases neurobiologiques des effets de ces courants, encore mal connues.

La neurochirurgie, quant à elle, permet d'appliquer directement la morphine au contact des récepteurs opiacés de la moelle épinière, pour traiter des douleurs cancéreuses qui résistent à la morphine orale ou perfusée. Il est aussi possible d'inhiber le message douloureux en injectant des anesthésiques locaux au niveau des nerfs périphériques, ou bien en détruisant sélectivement les fibres nociceptives, notamment par la chaleur ("thermocoagulation"). Enfin, d'autres méthodes peuvent contribuer à soulager, au moins en partie, certaines douleurs : acupuncture, massages ou rééducation fonctionnelle.