1. Dépressions, maladies maniaco-dépressives : portraits de maladies méconnues

Par le docteur Christian Gay,
Service de santé mentale et de thérapeutique de l’Hôpital Sainte-Anne à Paris.
........................................
 
La maladie maniaco-dépressive, dénommée aujourd’hui trouble bipolaire est fréquente. Elle touche à peu près 1,5 % de la population. Certaines catégories sociales, comme les journalistes, les médecins, les avocats, les créatifs… en résumé toutes les activités professionnelles souvent confrontées à des situations de stress, sont plus touchées que d’autres. Jusqu’à 10 % de personnes dans certains milieux peuvent être touchés par cette maladie. Mais le chiffre à retenir est 1,5 %, c’est celui qui concerne la population générale.
 
Lorsqu’on évoque la notion de spectre bipolaire, on fait référence à différents troubles de l’humeur, que ce soit les troubles maniaco-dépressifs et cyclothymiques, les tempéraments… On arrive dans ce cas facilement à atteindre un chiffre de 6 ou 8 % de la population.

Une maladie grave
  
C’est une maladie qui fait souffrir considérablement le sujet atteint. Cette souffrance est partagée par l’entourage : le conjoint, les enfants et les parents souffrent considérablement de voir quelqu’un dans un état de détresse ou qui a des comportements incompréhensibles. C’est une maladie responsable d’une désinsertion sociale, familiale, professionnelle importante.
C’est une maladie coûteuse. D’après les données actuelles, qui viennent des pays anglo-saxons, le coût direct et indirect de cette maladie se chiffre en dizaines de milliards de dollars.

En outre, la mortalité chez les patients non-traités est trois fois plus élevée que dans la population générale du fait de conduites suicidaires, de conduites à risques des personnes en phase d’excitation et de pathologies cardio-vasculaires plus fréquentes.

C’est une maladie qui a une incidence médico-légale. De nombreux maniaco-dépressifs s’exposent à la loi et à la justice et se retrouvent poursuivis pour toutes sortes de crimes et délits. La majorité des délits sont commis avant que le diagnostic n’ait été posé. Il est important de savoir que sous traitement, le taux de mortalité se normalise et devient inférieur à celui de la population générale, que les traitements médicamenteux et psychothérapeutiques permettent de contrôler ce trouble et la souffrance qu’elle engendre et que les conséquences de la maladie deviennent maîtrisables.

 
Des difficultés de diagnostic et de traitement

Cette maladie a priori est facile à diagnostiquer, avec ses phases de "haut" où la personne est très en forme, et ses phases de "bas" où elle se sent triste, ralentie, amortie, éteinte, fatiguée. Pourtant elle est diagnostiquée tardivement, après 7 ans d’évolution en moyenne.
 
> Le diagnostic : nous avons tous des fluctuations d’humeur. Quelle est la différence entre la tristesse et la dépression, la joie et l’excitation maniaque ? Trois éléments permettent de faire le diagnostic : l’intensité des symptômes, leur durée et leurs conséquences invalidantes permettent d’établir le diagnostic.

> Le traitement : comme pour beaucoup de maladies, en psychiatrie, un patient sur deux prend correctement son traitement. Les patients ne sont pas informés sur les conséquences et les risques du non-traitement de la maladie. Dès qu’ils vont mieux, ils l’arrêtent ce qui entraîne très souvent un phénomène de rebond, et de nouveau ils se retrouvent dans un cercle infernal.
Cette maladie est perçue comme complexe ayant plusieurs déterminants.

La prise en charge tient compte des différents déterminants : thérapeutique médicamenteuse, psychothérapie, thérapie comportementale, psycho-éducation, respect des règles d’hygiène de vie. De même, il existe fréquemment des troubles associés : anxiété généralisée, troubles paniques et obsessionnels, troubles de conduite alimentaire, notamment les boulimies, consommation d’alcool et de toxiques, qui sont des facteurs d’aggravation et qui justifient parallèlement une prise en charge spécifique.

 
Une maladie avec plusieurs phases

Le patient fonctionne avec des "hauts" et des "bas".

> Dans la phase de haut, il est dans un état d’euphorie pathologique, d’optimisme démesuré, ayant la sensation d’être très intelligent : « il est champion du monde ». La pensée fuse, à tel point que, par moments, il y a une fuite des idées tellement elles vont vite et partent dans tous les sens. S’ajoute aussi un état de désinhibition, avec des dépenses d’argent inconsidérées, des conduites sexuelles excessives, des troubles du sommeil. Le patient n’a pas de besoin de dormir, il n’est pas fatigué et a mille projets à réaliser.

> Brutalement, ce patient va se retrouver dans l’état opposé, de tristesse, de mal être, accompagné d’un ressenti très pénible, le sentiment d’être nul, une perte d’estime de soi, une dévalorisation, un sentiment d’inutilité, une culpabilisation, une incapacité à se projeter dans un futur. Cette souffrance est abominable et s’accompagne d’autres symptômes, pensée ralentie, efforts surhumains pour se concentrer, fixer son attention, se souvenir, troubles du sommeil, perte de l’appétit, grande fatigue, état d’aboulie (perte de la volonté) et désintérêt pour tout.

> Entre ces phases d’excitation et ces phases de dépression se placent des intervalles libres. Le patient a un niveau de fonctionnement normal, même s’il garde en mémoire cet état de fragilisation. Beaucoup de maniaco-dépressifs ne sont jamais véritablement «bien» : ils ont toujours cette peur de la rechute et conservent des séquelles post-dépressives et maniaques.

Les différentes modalités évolutives

Ces modalités correspondent à différents modes d’expression de la maladie.

> Il y a d’abord des formes d’excitation atténuées : on n’est pas “champion du monde”, on est deuxième ou troisième sur le podium. Ces formes d’excitation modérée sont compatibles avec une vie normale, mais la personne s’épuise tout de même : il existe une réduction du temps de sommeil, des projets multiples, une hyperactivité, des facilités de contact...

> Ensuite des formes délirantes. Ce matin, une patiente me disait qu’il y a 7 ans s’étant prise pour le messie, elle avait enterré du miel dans son jardin. Persuadée que le miel était radioactif du fait des abeilles qui venaient de Tchernobyl, elle ne voulait pas contaminer des gens. Elle n’en a parlé à personne, elle ne m’en avait jamais parlé : j’ai mis 7 ans avant de poser le diagnostic correct.

> Des formes mono-symptomatiques : un seul symptôme au premier plan. Ces sujets vont présenter des troubles obsessionnels récurrents avec des intervalles libres et ou d’autres types de manifestation qui masquent l’état de dépression et d’excitation.
Certaines formes de la maladie évoluent en fonction des saisons, d’autres évoluent très vite avec plusieurs  cycles au cours d’une année. On trouve des formes mixtes avec une intrication d’excitation et de dépression. Le diagnostic est alors plus difficile à poser et s’oriente souvent vers des pathologies comme la schizophrénie. Ces troubles sont beaucoup plus difficiles à traiter.
Quand les malades sont sous antidépresseurs, cela peut aggraver l’excitation et lorsqu’ils sont mis sous neuroleptiques, cela peut favoriser l’apparition de la dépression. Il y a aussi des formes qui ont une évolution complètement indéterminée, allant dans tous les sens.

> Enfin, il existe une forme très particulière, qu’on appelle circulaire ou rémittente, c’est-à-dire, sans intervalles libres. Ce sont des sujets qui ne sont jamais “ bien ”. Ils sont soit “ champions du monde ” soit "nuls" et sans phases intermédiaires, sans répit. C’est très épuisant pour eux mais aussi pour la famille.