2. Comment en sortir ? Médicaments, psychothérapie… La prise en charge des troubles bipolaires

Par le Dr Chantal Henry,
Département de psychiatrie adulte, Hôpital Charles Perrens, Bordeaux.
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Les troubles bipolaires sont méconnus avec des conséquences parfois dramatiques : il y a un risque de désinsertion familiale, sociale et professionnelle chez les patients non traités et 19 % d’entre eux décèdent par suicide. Il est nécessaire de développer des réseaux spécifiques pour améliorer la prise en charge des patients en travaillant sur la prévention, en développant les soins spécialisés, en formant les médecins, en informant les patients et en participant à l’effort de recherche.
 

Comment organiser et concevoir la prévention et les soins ?

   
> Il est nécessaire de développer des consultations de dépistage. Ces consultations auraient pour but notamment de chercher des facteurs de risque de pathologie récurrente chez des patients présentant une première dépression. Ces consultations auraient également pour but de faire du dépistage chez les apparentés de patients souffrant de troubles bipolaires. En effet, lorsqu’un patient souffre de troubles bipolaires, il y a plus de risques de développer cette pathologie au sein de la famille. Les consultations de dépistage pourraient recevoir les familles et expliquer les stratégies de prévention.
 
> Il faudrait aussi, évidemment, des consultations spécialisées afin de développer des stratégies de bilan et d’aide au diagnostic. Ceci permet de constituer des réseaux avec des psychiatres libéraux ou des médecins généralistes qui ont besoin parfois d’un avis mais peuvent participer à la prise en charge des patients et de leurs familles. Ces consultations sont des aides au diagnostic, à la mise en place et aux ajustements éventuels du traitement. Les traitements médicamenteux ont évolué, de nouvelles stratégies se sont développées et de nouvelles molécules sortent actuellement sur le marché. Le médecin généraliste ne saura peut-être pas utiliser les nouvelles molécules en fonction des différentes formes cliniques de la maladie. Il est donc très important de pouvoir donner un avis, des conduites générales à suivre et de réévaluer les patients de temps en temps. Au sein de ces consultations il est aussi important de pouvoir proposer des approches pédagogiques mais également des thérapies brèves par exemple de type cognitivo-comportemental. En effet, 20 à 40 % des patients atteints de troubles bipolaires présentent des troubles anxieux associés et ces troubles peuvent bénéficier de ce type de thérapies. D’autre part, on peut également développer des techniques de gestion du stress dont on sait qu’il occasionne bon nombre de rechutes chez les patients bipolaires.
 
> Il est nécessaire de créer des unités de soins spécialisés. En France, on est hospitalisé en fonction du lieu où l’on habite dans des unités de soins mixtes où l’on rencontre toutes les pathologies. Dans de nombreux pays, des unités de soins spécialisées regroupent les patients par pathologie pour leur proposer un soin plus spécifique, reposant sur des équipes soignantes ayant acquis des compétences spécifiques dans ce domaine. Lors de l’hospitalisation, l’équipe a un travail d’accompagnement à faire auprès du patient pour l’aider à repérer ses troubles et le soutenir. Les infirmiers sont souvent totalement débordés en France, car ils ont à gérer des pathologies multiples et ne peuvent pas réellement faire ce travail d’accompagnement essentiel pour la résolution rapide des troubles et une meilleure compréhension de la pathologie par le patient.

Des réseaux de ce type permettraient aussi de répondre à la mission du service public de proposer des soins spécialisés au niveau de la région. Dans toutes les spécialités médicales, le CHU régional constitue  a priori un pôle de référence. Ce n’est pas le cas en psychiatrie qui doit s’harmoniser avec les autres spécialités médicales.

Quels sont les traitements ?

Ils reposent sur le traitement des accès aigus et sur la prévention des rechutes. Si les traitements médicamenteux sont essentiels, il est indispensable de proposer une aide psychologique et éducative adaptée au patient et à son entourage immédiat.

> Traitement des accès dépressifs
Les caractéristiques de l’accès dépressif vont guider la conduite à tenir en premier lieu et déterminer la nécessité (ou pas) d’une hospitalisation. Celle-ci se justifiera lors de la présence d’éléments psychotiques (idées délirantes ou hallucinations) et/ou d’un risque suicidaire. Les recommandations actuelles faisant l’objet d’un consensus préconisent en première intention diverses stratégies en fonction de la symptomatologie. En l’absence d’éléments psychotiques, l’association d’un régulateur de l’humeur et d’un antidépresseur s’avère représenter le traitement de choix.

> Traitement des accès maniaques, hypomaniaques ou mixtes
L'accès maniaque justifie la plupart du temps une hospitalisation qui pourra, comme pour l'épisode dépressif, s'effectuer de façon contrainte afin de protéger le patient des actes dommageables que peut engendrer son état. Il conviendra également d'évaluer la nécessité de mesures de protection, au premier rang desquelles figure la sauvegarde de justice si l'on suspecte des dépenses inconsidérées ou tout acte contraire aux intérêts personnels du patient. L'entretien s'attachera à retrouver la prise de produits susceptibles de favoriser l'émergence de cet état, tels que les antidépresseurs, les corticoïdes ou les psychostimulants.
Le lithium et les anticonvulsivants, qui constituent les traitements régulateurs de l’humeur ou thymorégulateurs, sont également les traitements de choix des accès maniaques et peuvent être associés à des neuroleptiques en cas d'agitation importante et d'insomnie majeure. Tandis que l'évolution spontanée des accès maniaques vers la guérison nécessiterait en moyenne 4 à 6 mois, un traitement adéquat permet d'obtenir le retour à une humeur adaptée au bout de 4 à 6 semaines. Il est alors nécessaire de s'assurer de l’acceptation et du suivi régulier des soins prodigués. Cela nécessite d'une part une bonne connaissance de la part du patient de sa pathologie et des symptômes avant-coureurs des accès, d'autre part une alliance thérapeutique avec le psychiatre.

> Traitement préventif des rechutes
Les troubles bipolaires étant caractérisés par leur récurrence, le risque de récidive justifie la mise en oeuvre d'un traitement prophylactique (préventif). A l'heure actuelle, il est admis que ce traitement peut être débuté dès le premier épisode maniaque ou mixte. Il repose essentiellement sur les thymorégulateurs.
Dans la mesure où il s'agit d'un traitement préventif, la prescription de thymorégulateur peut se concevoir comme un traitement à vie. En cas de souhait de la part du patient d'interrompre le traitement, il importe de l'informer sur le risque important de rechutes (50% de rechutes à trois mois en cas d'arrêt brutal). Lorsque les effets secondaires sont trop importants, on peut proposer une réduction de la posologie ou un changement de thymorégulateur. Ici encore, l’acceptation du traitement et son suivi régulier seront meilleurs si le patient a une bonne connaissance de son trouble, si le traitement est efficace  et les effets secondaires contrôlés.

> Prise en charge psychologique
Au-delà du traitement médicamenteux, il est donc indispensable d’apporter au patient et à son entourage un soutien pédagogique et psychologique. En effet, le patient devra apprendre à gérer sa vulnérabilité. A cette fin, il est nécessaire qu’il connaisse parfaitement son trouble et qu’il puisse repérer une symptomatologie atténuée annonçant une éventuelle décompensation. Assortie d’une bonne alliance thérapeutique avec le médecin ou psychiatre, il devient alors possible de contrôler la plupart des fluctuations thymiques en ambulatoire et d’éviter le recours aux hospitalisations. La famille proche sera également sensibilisée au repérage des signes annonciateurs d’accès maniaques ou dépressifs.
Le respect de certaines règles hygiéno-diététiques telles que la régularité du temps de sommeil, l’évitement de périodes de surmenage et le contrôle de la prise d’alcool et de toxiques, favoriseront une bonne évolution de la maladie. La gestion des évènements de vie stressants s’appuiera sur le renforcement momentané du soutien psychologique. Enfin, certains patients pourront bénéficier de la mise en oeuvre de psychothérapies plus structurées.

Formation et information des professionnels, des patients et de leurs familles

> En premier lieu, il faut informer les professionnels de la santé. Les médecins généralistes sont en première ligne pour établir le diagnostic ou orienter le patient vers un spécialiste. Les psychiatres eux-mêmes ont parfois besoin d’un avis spécialisé tellement cette pathologie est hétérogène. Enfin, les psychologues pourraient avoir une part très active pour  l’éducation des patients et de leur entourage sur la maladie maniaco-dépressive.
Il est en effet essentiel d’informer les patients et leurs familles à travers des groupes d’information et de soutien, qui sont nés des recommandations internationales. Il y a actuellement très peu de groupes d’informations en France, Christian Gay en anime un à Sainte Anne à Paris et j’anime un autre groupe à Bordeaux. Il paraît essentiel de développer de tels groupes en France afin que tous les patients et leur famille puissent y avoir accès. Ce sont des groupes de discussion au cours desquels on donne une information structurée. Les différents symptômes sont passés en revue : on parle de la manie, de la dépression, du traitement pour que les patients apprennent à reconnaître leur pathologie. Les familles sont également informées pour mieux gérer et soutenir le patient.
Les patients doivent aussi se mobiliser pour dire qu’ils existent et dénoncer ces manques en France. Actuellement, chacun devrait pouvoir localiser sur un site Internet l’association de patients la plus proche. On sait aujourd’hui que les programmes psycho-éducatifs pour les patients et leurs familles ont une forte incidence sur la baisse des rechutes des patients bipolaires.

La recherche clinique

Il est important également d’améliorer la recherche clinique sur ces maladies en France. Cela permettra d’améliorer les stratégies thérapeutiques par une meilleure définition des troubles qui tiendra compte de leur diversité clinique. Cela permettra aussi une meilleure compréhension des mécanismes biologiques en cause dans cette pathologie et des facteurs environnementaux qui favorisent son émergence et les rechutes.
Pour cela, des unités spécialisées devront participer à des activités de recherche afin de continuer à proposer un soin spécialisé et diffuser largement les résultats de ces recherches dans chaque région.
Ces unités contribueront aussi à tisser un réseau repérable pouvant proposer de la prévention, des consultations spécialisées, dispenser des formations et de l’information, en lien avec les associations de patients et de familles, et également participer à des programmes de recherche.
Ces réseaux doivent être créés en France pour favoriser l’accès aux soins et développer la prévention sur une pathologie qui a une forte mortalité et morbidité. Il s’agit aussi de lutter contre la stigmatisation des troubles psychiatriques - ce type de rencontre y contribue également - et de renforcer les droits des malades. Améliorer la qualité de la prise en charge contribuerait à diminuer la souffrance des patients et des familles ainsi que le coût direct et indirect de cette maladie pour la société. Il s’agit, enfin, de préserver d’autres richesses : la bipolarité est associée à une certaine créativité, mais son expression en est compromise si les patients ne sont pas bien stabilisés.