2. Les moyens thérapeutiques

La difficulté du traitement de cette maladie est sans aucun doute l'ignorance de sa cause. Le mécanisme organique précis de survenue de la maladie n'est toujours pas élucidé. Cependant, il ne fait aucun doute qu'une atteinte multifactorielle est à l'origine de la mort des cellules photoréceptrices de la rétine. Parfois un terrain génétiquement favorable (gène ABCR) est impliqué, mais des phénomènes environnementaux sont également retrouvés. Malheureusement, il n'existe actuellement aucun traitement spécifique pouvant empêcher la survenue d'une DMLA. De plus, nous ne savons pas pourquoi une DMLA évolue vers l'une ou l'autre des différentes formes cliniques. Si la génétique est sans doute une des clefs du mécanisme, il est clairement démontré qu'elle n'est pas la seule.
Les thérapeutiques envisageables dans la prise en charge de cette affection sont de trois ordres :

> préventif afin d'éviter la survenue de la destruction du tissu rétinien,
> curatif en stoppant l'évolution de la maladie et en restaurant la fonction visuelle,
> et enfin palliatif en compensant le déficit sensoriel.

Un traitement préventif est difficile à proposer et seuls des conseils hygiéno-diététiques issus de grandes études épidémiologiques peuvent être prodigués. Ces études réalisées aux Etats-Unis, aux Pays bas et en Australie (dont les principaux résultats ont été publiés en 2001), et regroupant 14 752 patients ont déterminé la prévalence de la DMLA, ses différentes formes et ses facteurs de risques. Ces éléments cliniques varient d'un pays à l'autre. Cependant, en dehors de l'âge et de l'hérédité, le seul facteur de risque identifié a été le tabagisme. Une autre étude portant sur 90 000 sujets suivis pendant 12 ans démontre que les personnes ayant un régime alimentaire riche en matières grasses ont plus de risque de développer une DMLA. Enfin, une étude portant sur 32 764 sujets, montre que chez les femmes, l'absorption de 30 grammes d'alcool par jour ou plus, augmenterait le risque de DMLA atrophique précoce d'un peu plus de 2 fois. On comprend alors l'importance des facteurs extérieurs agissant sans expression clinique pendant, sans doute, plusieurs dizaines d'années. Il s'agit d'éviter les éléments reconnus comme favorisant la survenue des lésions rétiniennes ou de complémenter son alimentation en facteurs vitaminiques, oligo-éléments et éléments nutritifs ayant un effet sur les vaisseaux sanguins (vaso-protecteurs, vaso-dilatateurs ou anti-oxydants). Le traitement curatif se montre, pour le moment, décevant car seuls des traitements stabilisant certaines lésions des formes néo-vasculaires sont appliqués en pratique quotidienne.

La photocoagulation au laser

Elle permet de détruire les néo-vaisseaux par une brûlure localisée. Son efficacité est prouvée. L'élévation de température locale induite par le laser détruit le tissu sur la zone illuminée. L'avantage est la destruction très précise des lésions, la possibilité de traitements multiples sans délai et le caractère quasi indolore de ce mode de traitement. Les inconvénients sont la destruction complète, en même temps que la membrane néo-vasculaire, de tout le tissu rétinien exposé au laser et l'extension lente de la cicatrice. En outre, cette technique implique que les liquides intra-oculaires soient totalement transparents. Ce traitement est surtout réservé aux formes visibles de la DMLA humide car les néo-vaisseaux doivent être totalement détruits sinon il y a un risque d'aggravation et d'accélération des lésions. Il est donc quasiment impossible, avec cette méthode, de traiter les formes occultes qui sont difficiles à délimiter et qui flambent lors des traitements partiels.
Sont utilisés principalement le laser argon vert pour la photocoagulation rétinienne classique et le laser krypton qui passe à travers les hémorragies parfois gênantes dans les DMLA et dont la cicatrice s'étend moins secondairement. Ce traitement laser reste le traitement de référence pour les formes respectant le centre de la rétine ou fovéa.
Pour les formes situées sous la fovéa, il faut essayer de détruire les néo-vaisseaux en respectant le tissu rétinien sus-jacent. Ainsi en essayant de détruire le pédicule nourricier des néo-vaisseaux avec un laser diode à infra rouge, on peut espérer stopper l'évolution du bouquet néo-vasculaire. Mais les résultats, en terme d'efficacité, sont encore incertains.

La radiothérapie externe

  
L'idée de la radiothérapie n'est pas nouvelle. En irradiant très précisément la rétine, on espère entraîner un arrêt ou une diminution de la prolifération des néo-vaisseaux. Le principe utilisé est celui de la destruction des cellules en phase de développement rapide et donc des tissus en fabrication. Dans la DMLA, le tissu en fabrication au niveau de la rétine est le néo-vaisseau. La radiothérapie devrait donc pouvoir, à défaut de stopper, au moins ralentir la progression de la maladie. Mais en pratique les lésions causées par ce traitement sur le tissu rétinien sain peuvent être considérables et la marge de manoeuvre entre la dose thérapeutique et le surdosage est très faible. Les résultats publiés dans la littérature scientifique internationale sont encore très discordants.
Une étude allemande réalisée il y a quelques années n'avaient pas mis en évidence de différence entre le groupe traité et observé. Une étude japonaise parue fin 2000 relate le suivi avant et après leur traitement, de patients de plusieurs hôpitaux, atteints de lésions situées sous la fovéa avec une bonne acuité visuelle initiale. Elle met en évidence une activité bénéfique sur l'acuité visuelle et la taille des lésions. Enfin, la revue Archives of Ophthalmology de février 2001 publie une étude de résultats négatifs en précisant toutefois que ce n'est surtout pas le moment d'abandonner la radiothérapie dans la DMLA, car certaines formes de néo-vaisseaux n'ont toujours pas de traitement démontré efficace et qu'il semble que tout soit une question de doses et de fractions à essayer.
Ce traitement comporte des effets secondaires comme la survenue d'une sécheresse oculaire et l'apparition d'une cataracte. Des complications plus sévères peuvent apparaître comme des brûlures rétiniennes ou du nerf optique. Ces inconvénients sont plus fréquents chez les patients diabétiques ou ayant un terrain de fragilité vasculaire. La radiothérapie ne peut donc pas être considérée comme un traitement actuel de la DMLA mais comme une voie de recherche clinique qui demande à être perfectionnée.

La thérapie photodynamique

La thérapie photodynamique ou PDT est, comme la photocoagulation des lésions au laser « classique » (argon), un traitement ayant fait la preuve de son efficacité sur la forme néo-vasculaire visible de la DMLA. Elle est probablement efficace sur certaines formes de néo-vaisseaux occultes mais reste en cours d'évaluation.
Le principe du traitement est simple : un produit photo-sensibilisant, la vertéporfine, est injecté par voie intraveineuse. Ce produit se fixe préférentiellement sur les cellules en division. Ces cellules en phase de développement rapide sont, dans le cadre de la DMLA, des néo-vaisseaux. Quelques minutes après l'injection, la zone malade de la rétine est illuminée précisément par un laser non thermique dans une longueur d'onde spécifique (689 nm) sans effet sur le tissu. Ce faisceau lumineux va activer le produit photo-sensibilisant qui va déclencher une réaction chimique d'oxydation brûlant ainsi les cellules du néo-vaisseau et entraînant son occlusion. Mais l'effet n'est pas définitif et une re-perméabilisation est fréquente nécessitant d'autres traitements. Des études ont montré un gain d'acuité visuelle de 30 % au bout d’un an pour le groupe de patients traités. Ce bénéfice persiste à deux ans de traitement.
Les effets secondaires de ce traitement qui ont été identifiés, sont modérés : douleur du bas du dos lors de la perfusion dans 2% des cas et baisse de vision liée au laser dans 2% des cas également. Pendant les 48 heures suivant son traitement, le patient ne doit pas s'exposer à la lumière solaire car il risquerait d'être brûlé : le produit utilisé est en effet sensible à la lumière. Le contrôle après traitement n'est indiqué qu'après trois mois par une angiographie afin de dépister le début d'une récidive. Ce traitement peut être renouvelé tous les trois à quatre mois pendant environ cinq séances. Au delà, les résultats ne montrent plus de bénéfices anatomiques ou fonctionnels pour le patient.
Peu de DMLA sont concernées par ce nouveau traitement. En conséquence, l'espoir des patient est bien souvent déçu par l'impossibilité du praticien de leur proposer une thérapeutique trop « médiatisée » et qui serait inadaptée à leur maladie.

La thermothérapie transpupillaire

La thermothérapie transpupillaire ou TTT, est un traitement encore en cours d'évaluation. Le principe du traitement est encore plus simple que la photothérapie. Il est réalisé sans injection et c'est l'illumination rétinienne ciblée par un laser diode (810 nm) qui permet une augmentation de 6 degrés de la température locale pendant une minute et sans injection de produit photo-sensibilisant. Le mécanisme tissulaire induit dans le tissu par ce traitement est encore mal compris. Ce traitement était initialement (et est toujours) utilisé pour des cancers de la rétine peu étendus. Dans la DMLA, les meilleurs résultats sont obtenus sur les formes occultes rétrofovéales avec une acuité visuelle restant à environ 3 à 5 dixièmes. On constate environ 20% d'amélioration et 50% de stabilisation de l'acuité visuelle après 6 mois mais le dernier tiers de patients voit sa vision dégradée. Ce traitement est délicat à mettre en oeuvre car le risque de baisse visuelle définitive par surdosage est d'environ 1 à 2 %, comme le risque d'hémorragie sous-rétinienne. L'absorption du laser par le pigment sous-rétinien dépend de trop nombreux paramètres qui n'ont pas encore été étudiés. Comme le soulignent les Américains, la prudence oblige à se limiter à des indications strictes, à suivre ses patients rigoureusement et, évidemment, à les avertir du risque de baisse visuelle définitive après le traitement. Respecter l'information du patient est fondamental étant donné le manque de recul et la forte de demande de prise en charge des patients atteints de forme occulte qui ne peuvent bénéficier de la photothérapie dynamique. Une étude sur plusieurs centres utilisant ce traitement est actuellement en cours.

La chirurgie d'exérèse

La chirurgie d'exérèse des néo-vaisseaux sous rétiniens était très « séduisante » sur un plan physiopathologique. Il s'agissait d'enlever la lésion sous la rétine et de restituer ainsi une anatomie normale. Le problème est qu'il n'est pas possible d'enlever les néo-vaisseaux visibles sans enlever en même temps une partie de la rétine devenue malade, ce qui condamne définitivement toute récupération fonctionnelle. Le bénéfice est tout de même important puisqu'il transforme une forme néo-vasculaire visible en un équivalent de forme atrophique.
Une autre technique, actuellement à l'étude, permet de déplacer la rétine malade et de la replacer sur un support sain. Deux techniques existent la rotation de rétine sur 360° et la translocation rétinienne limitée. Il s'agit de créer un décollement de rétine qui déplace la macula afin de rendre les néo-vaisseaux accessibles au laser argon en respectant la macula. Les complications sont très lourdes et sont principalement induites par le décollement de la rétine. C'est, là aussi, une nouvelle technique chirurgicale en cours de développement et de mise au point.