3. Indications des traitements en fonction des formes cliniques

Indications des traitements en fonction des formes cliniques
  
Contrairement à certaines idées reçus sur la DMLA, l'âge n'est pas un critère de traitement ; c’est surtout le degré d'atteinte d'un oeil ou des deux qui conditionne la décision de mise en route de traitement très agressif.
Au stade des dépôts sous-rétiniens, il n’existe pas de traitement curatif, qu'il soit chirurgical ou médical. Un traitement par photocoagulation au laser des druses (ou drusen) n’est pas utile. Un traitement préventif montre l'intérêt des protecteurs vasculaires et des vitamines à forte dose.
Dans la forme atrophique, moins agressive que la forme néo-vasculaire, il n'y a aucun traitement. Le mécanisme de mort cellulaire ne peut être arrêté. La forme néo-vasculaire, divisée en deux types principaux, peut être traitée dans l'objectif de stopper la progression des néo-vaisseaux qui sont destructeurs. Le traitement est à adapter en fonction du type et du siège des néo-vaisseaux par rapport au point de fixation. En effet, pour les formes visibles, le pronostic visuel après traitement est directement lié à plusieurs éléments :
> la position des néo-vaisseaux par rapport à la fovéa,
> la vitesse de la prise en charge thérapeutique
> et les formes isolées (non associées à une atrophie ou une forme néo-vasculaire occulte).
 
Pour les formes occultes, le pronostic visuel est différent du précédent par sa vitesse d'évolution et par la difficulté du traitement. En fait, le plus fréquent est la forme mixte dont la prise en charge est spécifique à chaque cas.
Certaines complications peuvent aussi être traitées. Ainsi les décollements de l'épithélium pigmentaire et les anastomoses rétino-choroidiennes peuvent parfois être traités par laser argon ou krypton. Les déchirures de l'épithélium pigmentaire sont rares mais graves sur le plan fonctionnel et ne bénéficient d'aucun traitement. Enfin la forme fibro-gliale stade terminal d'évolution de la DMLA humide est irréversible et ne permet pas d’envisager une rééducation efficace.
L'association d'un éclairage adapté, des aides visuelles constitués de systèmes grossissants optiques ou informatiques sont proposés dans les formes modérées avec respect de la vision centrale.
Lors d'une atteinte plus invalidante ayant détruit la rétine centrale, la maladie crée une gène fonctionnelle handicapant le patient. Des structures de rééducation peuvent aider à optimiser la vision restante. Il faut d'abord stabiliser les lésions néo-vasculaires pour pouvoir commencer la rééducation basse vision. Celle-ci est réalisée avec un orthoptiste spécialisé qui va rechercher les zones rétiniennes encore accessibles à une stimulation et les ancrer dans leur nouvelles fonctions visuelles. Ces techniques nécessitent une pleine participation et un effort manifeste du patient. Par ailleurs, une estimation précise de sa vision résiduelle avant le début de la rééducation doit être réalisée. Les logiciels de lecture avec synthèse vocale, les systèmes intégrés et de substitution par micro-caméra sont des concepts simples mais d'une technologie difficile à développer. Ces systèmes élaborés sont encore en phase expérimentale chez l'homme.