2. Quelles sont les voies actuelles de la recherche ?

Le domaine de l’AMP est un domaine quelque peu à part au sein de la recherche. En effet, l’assistance à la procréation a toujours progressé non pas, comme c’est le cas dans les autres disciplines, à partir d’expérimentations scientifiques visant à mesurer l’efficacité et le risque (sur de grandes séries, sur des modèles animaux validés, sur la descendance, etc.), mais, selon Bernard Jégou (Directeur de l’unité INSERM 435, «Groupe d’étude de la reproduction chez le mâle»), au fil d’une succession de « coups d’État biologiques » que les laboratoires n’ont fait qu’entériner.
En effet, la demande impatiente des couples qui savent leur espérance de vie reproductive comptée, la légitime volonté des praticiens de satisfaire cette attente, le formidable écho médiatique rencontré par la progression de ces techniques, sans oublier les importants intérêts économiques mis en jeu ont favorisé un développement largement empirique de ces techniques sous une pression toujours plus forte.
Encore aujourd’hui, ce n’est qu’en un second temps que les questions qu’elles soulèvent sont posées et prises en charge par la recherche.

En réponse à l’oligospermie : l’injection de spermatides, une technique controversée

Ainsi, actuellement, l’une des techniques issues de l’ICSI, l’injection de spermatides, suscite-t-elle de nombreuses polémiques. Ces polémiques s’ancrent autour de deux débats : d’une part, la reproductibilité de la technique, pour l’instant, n’a pas été démontrée, d’autre part, dans la mesure où, jusqu’à présent, il n’a pas été trouvé d’hommes qui produisent des spermatides sans produire de spermatozoïdes, l’utilisation de ceux-ci serait, sans preuve du contraire, toujours possible.

Les spermatides sont des cellules germinales précurseurs des spermatozoïdes dont la maturation génétique n’est pas achevée. Dès lors, et dans la relative méconnaissance dans laquelle se trouvent encore les recherches sur les mécanismes biologiques sous-tendant les phénomènes de la fécondation et du développement, de nombreux chercheurs (parmi lesquels Bernard Jégou et Axel Kahn_ Directeur de l’unité INSERM 129, Institut Cochin de génétique moléculaire_) considèrent que l’ADN de cette cellule n’ayant pas suivi le même processus chimique que celui du spermatozoïde, il pourrait être à l’origine de perturbations embryonnaires et de certaines maladies génétiques.

En 1995, cette technique réalisée par le laboratoire de Jacques Testart (Directeur de l’unité INSERM 355 «Maturation gamétique et fécondation»), a cependant permis la naissance de deux garçons. Bien entendu, personne ne songe à remettre en question l’extraordinaire champ d’investigation qu’ouvrent ces évolutions pour l’élucidation des infertilités masculines, des mécanismes d’expression des gènes au cours de la spermatogenèse, du rôle des gènes dans les processus de fécondation, etc... Mais les moyens nécessaires à la mise au point de modèles animaux restent à mettre en place, condition indispensable à une réflexion sereine faisant la part entre l’éthique et la recherche.

En réponse à l’hypofertilité féminine : des voies de recherche diversifiées

Du côté de l’hypofertilité féminine, les recherches s’orientent d’abord vers l’amélioration des embryons transférés.
La première technique expérimentée consiste à faire évoluer l’embryon in vivo jusqu’au 6e jour, ce qui permet d’identifier les embryons les plus évolutifs et de les transférer avec plus de chances d’implantation.
Une seconde technique, ou hatching consiste à faciliter l’éclosion de l’ovocyte en réalisant mécaniquement ou chimiquement une brèche dans la zone pellucide de l’oeuf en cours de maturation afin que l’embryon puisse s’en extraire plus aisément.
La congélation d’ovocytes, encore en cours de mise au point, constitue une autre perspective. Cependant la congélation / décongélation de l’ovocyte, cellule particulièrement fragile, ne va pas sans poser encore de nombreuses questions biologiques et se heurte, de plus, à un problème de pénurie.
En effet, une femme ne produit qu’un seul ovocyte par cycle, soit environ 400 au cours de sa vie ; cette technique n’a donc qu’un avenir limité.
Les chercheurs se tournent donc vers la congélation d’ovocytes immatures par prélèvement de fragments d’ovaires. Dans cette hypothèse, deux solutions sont envisagées : soit la greffe chirurgicale de ces fragments avec récupération d’un cycle ovarien normal, soit la mise en culture des follicules in vitro pour l’obtention d’ovocytes matures.
Même si, pour l’instant, la congélation d’ovocytes est encore loin de pouvoir aboutir, cette technique présente deux perspectives majeures : constituer des « réserves » ovocytaires à des fillettes ou des jeunes femmes devant subir des traitements risquant de les rendre stériles (radio ou chimiothérapie), éviter les traitements de stimulation hormonale ovarienne, qui ne sont pas sans risques (cf. infra) et sont très coûteux.

 
Les facteurs d’infertilité et l’apport de la génétique

Par ailleurs, et à plus long terme encore, les recherches se portent vers l’identification des origines de l’infertilité.
Pour des raisons culturelles, les travaux sur l’infertilité féminine se sont développés beaucoup plus tôt que ceux sur l’infertilité masculine. Les facteurs d’infertilité féminine sont donc aujourd’hui bien connus. Il en existe essentiellement deux : les troubles de l’ovulation et les infections consécutives à des maladies sexuellement transmissibles. Les troubles de l’ovulation correspondent soit à une absence totale d’ovocytes (anovulation), soit à une production d’ovocytes de mauvaise qualité (dysovulation). Les infections faisant suite à des maladies sexuellement transmissibles entraînent des obstructions tubaires totales ou partielles.
L’infertilité masculine est un domaine de la recherche très récent ; ses facteurs sont encore peu connus. Deux mécanismes principaux sont actuellement identifiés : l’absence de spermatozoïdes dans le sperme (azoospermie), la diminution de la production de spermatozoïdes avec baisse de leur nombre et de leur mobilité et présence excessive de formes anormales (oligospermie).
 
Dans le domaine génétique, en revanche, les recherches en matière de stérilité sont plus avancées sur le chromosome Y que sur le chromosome X. L’infertilité masculine peut soit être associée à une maladie génétique, soit provenir directement d’anomalies chromosomiques ou génétiques.
Mais aujourd’hui pour la première fois, a été mis en évidence un gène dont la fonction est directement liée à cette stérilité, le gène DAZ. On sait que le chromosome Y porte plusieurs copies de ce gène et que le nombre de ces copies est variable, mais on ne sait pas si le fait d’en posséder une, deux ou trois a un effet sur le risque de stérilité. «Les travaux dans ce domaine visent à déterminer en dessous de quel nombre de copies portées par le chromosome, le gène est impliqué dans l’infertilité, si toutes les copies sont absolument identiques et laquelle de ces copies est responsable de l’infertilité», explique Marc Fellous (Directeur de l’unité INSERM 276 «Régulation de l’expression génique et pathologie moléculaire»).
L’enjeu est de parvenir à une médecine prédictive, capable de diagnostiquer l’infertilité et de mettre au point des molécules correctrices.