1. Quelles sont les techniques de l’assistance médicale à la procréation ?

Plusieurs techniques peuvent être utilisées en fonction du diagnostic d’infertilité posé. Leur point commun est d’avoir pour but de favoriser la rencontre des spermatozoïdes et des ovocytes en vue d’une fécondation. Le choix de l’une ou l’autre dépend de la quantité de spermatozoïdes fonctionnels et mobiles utilisables ou de la nature de leurs lésions, ainsi que de la perméabilité des voies génitales féminines. En outre, leur lourdeur, leurs risques et leur coût respectifs constituent également des critères d’orientation (voir annexe : nombre de tentatives d'AMP et ventilation suivant les techniques de l'année).

L’Insémination artificielle (IA) : la technique de premier recours

Cette technique consiste à déposer des spermatozoïdes à l’intérieur des voies génitales féminines (col de l’utérus ou cavité utérine). Elle est indiquée en cas, chez l’homme, de troubles de l’éjaculation ou d’obligation de recourir à la congélation de sperme en raison de traitements stérilisants, ou encore en cas, chez la femme, de stérilité cervicale, c’est-à-dire de glaire cervicale non fonctionnelle. Elle peut être réalisée avec sperme de conjoint (IAC) ou avec sperme de donneur (IAD).
Technique la plus ancienne (dès le XIXe siècle, la littérature recense plusieurs cas de femmes inséminées avec succès à l’aide d’une seringue, et la première expérience animale, attribuée au moine italien Lazzaro Spallanzani, remonte à la fin du XVIIIe siècle), l’insémination artificielle constitue le premier recours de l’assistance médicale à la procréation. Simple et indolore, elle présente l’avantage de pouvoir être répétée d’un cycle à l’autre, sans hospitalisation ni arrêt de travail. Ses résultats varient en fonction de l’indication, de 7 % à 15 % de grossesses débutantes par cycle d’insémination réalisé, ainsi que d’autres facteurs associés à l’infertilité féminine : essentiellement l’âge et le vieillissement ovarien.

La Fécondation in vitro (FIV) : une réponse de choix à l’hypofertilité féminine et masculine

Les premiers essais de Fécondation in vitro furent réalisés sur des femmes dont les trompes étaient obturées. Un ovocyte fut prélevé directement dans l’ovaire et fécondé avec des spermatozoïdes. La fécondation eut donc lieu « in vitro » (d’où l’expression-choc lancée alors de « bébés-éprouvettes »). L’embryon obtenu fut ensuite transféré dans l’utérus. C’est en 1982 que naît le premier bébé français de cette technique (équipe Testart, Frydman, Papiernik, hôpital Antoine Béclère, Clamart). La FIV consiste donc aujourd’hui à mettre en présence, dans un milieu favorable à leur survie, des spermatozoïdes et des ovocytes en vue d’obtenir une fécondation et le développement d’embryons en dehors de l’organisme (voir schéma). Elle est utilisée en cas d’obturation, généralement post-infectieuse, des voies génitales de la femme (obturation à l’origine de pathologies entraînant une stérilité totale ou partielle), ou encore en cas de pathologies des gamètes féminins (comme l’endométriose), entraînant des perturbations de l’ovulation. Elle constitue également une voie de recours si la quantité de spermatozoïdes fonctionnels mobiles est insuffisante ou en cas de présence de lésions pouvant empêcher la fécondation ou la remontée dans les voies génitales. Elle peut être réalisée avec gamètes du couple (FIVC) ou avec don de sperme ou d’ovocytes (FIVD).

Technique actuellement éprouvée, la Fécondation in vitro a constitué une avancée décisive pour l’assistance médicale à la procréation. Les chances de fécondation en sont renforcées par la préparation du sperme, qui permet une sélection des spermatozoïdes les plus fécondants, et par la stimulation ovarienne. En effet, depuis que l’on sait que le grand nombre et la qualité d’ovocytes recueillis augmente les chances de fécondation, le recours aux « inducteurs d’ovulation » (à l’origine réservés à la correction des dysovulations) est devenu systématique.

L’Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) : la technique de choix en cas de stérilité masculine

Au départ, la recherche sur les aspects masculins de la reproduction humaine n’avaient pour objectif que d’optimiser les techniques de FIV. L’Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes est d’ailleurs née par hasard d’une autre manipulation, l’Injection de plusieurs spermatozoïdes dans l’espace périvitellin de l’ovocyte (SUZI) : lors d’une de ces SUZI à l’AZVUB, Centre néerlandophone de médecine de la reproduction de l’Université libre de Bruxelles, la pipette aurait été poussée trop loin par erreur, perforant la membrane de l’ovocyte et introduisant de force un spermatozoïde dans le cytoplasme de celui-ci. C’était en 1992, la naissance du premier enfant par injection intracytoplasmique en Belgique (équipe Palermo, Devroey, Van Steirteghem), suivie en 1994, en France, de celle d’Audrey (équipe Testart, Tésarik, Thébault, hôpital américain, Neuilly). L’ICSI consiste donc aujourd’hui à introduire directement un seul spermatozoïde à l’aide d’une micro-pipette dans chaque ovocyte. Cette technique est utilisée lorsque l’on ne peut recourir à la FIV, l’éjaculat ne contenant aucun spermatozoïde, et qu’un prélèvement dans l’épididyme ou le testicule est nécessaire. Deuxième révolution de l’assistance médicale à la procréation, l’ICSI représente un grand apport pour les stérilités masculines majeures et les insuffisances spermatiques sévères. Elle peut être proposée d’emblée ou après échecs répétés d’une FIV standard. Son taux de réussite dépasse aujourd’hui celui de la FIV (en 1996, 54,5 % contre 49 % pour les FIV. Données FIVNAT). A propos de la « réussite », il est essentiel d’informer les couples sur ce que recouvre concrètement le terme. En effet, si, pour les médecins, le succès d’une FIV se mesure au taux d’embryons obtenus, les couples, de leur côté, attendent de cette technique le déclenchement d’une grossesse, puis l’arrivée d’une naissance. Or, ces deux logiques ne se recoupent pas forcément et les nombreux transferts successifs n’aboutissent pas toujours à l’implantation du ou des embryons. La «réussite» apparaît donc dès lors comme une notion relative dont il est nécessaire d’expliquer toutes les formes aux couples. Signalons enfin que, parallèlement à ces techniques d’assistance à la procréation, en cas de stérilité par obturation d’une des trompes, la chirurgie coelioscopique tubaire peut constituer un recours thérapeutique. Il en existe trois formes : le Transfert de gamètes dans la trompe de Fallope (GIFT), qui consiste à replacer dans la trompe les ovocytes recueillis et les spermatozoïdes préparés, le Transfert de zygotes dans la trompe de Fallope (ZIFT), qui consiste à replacer dans la trompe les ovocytes fécondés in vitro après 24 heures de culture, le Transfert des embryons dans la trompe (TET), qui consiste à replacer dans la trompe les embryons obtenus après 48 heures de culture. Actuellement, à l’exception du GIFT, ces méthodes ne sont pratiquement plus utilisées. Elles sont en effet aussi lourdes que la FIV et ne permettent pas de contrôler le nombre d’embryons susceptibles de s’implanter.